活血安神治失眠一例

龚某，女，43岁，2014年2月20日初诊：长期失眠，每晚口服劳拉西泮可以入睡，但多梦易醒，次日头痛，口干眼涩，心悸易惊，神倦乏力，大便偏干，舌尖红、苔薄白，脉沉细略数。

方药：山栀子9g，淡豆豉9g，连翘9g，炒枣仁24g，夜交藤45g，合欢花30g，川芎18g，知母4g，茯神30g，柏子仁20g，五味子10g，生龙牡各30g，天麦冬各12g，炙远志12g，甘草6g。7服，水煎服。

2014年2月27日复诊：药后睡眠改善，舌脉同前。上方夜交藤60g，加太子参15g，女贞子10g，决明子10g。7服。水煎服。

2014年3月6日三诊：每晚服中药后，于睡前口服劳拉西泮1片，夜间睡眠安好，头痛、心悸、口眼干涩等症均有改善，舌淡红，苔薄白，脉细。上方加石斛10g，百合15g。7服。水煎服。

本案所用方药即栀子豉汤与酸枣仁汤加减化裁而来。〖伤寒论〗说：『虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。』〖金匮要略〗说：『虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。』山栀子、淡豆豉、连翘『三味药组』清透郁热，解郁除烦；酸枣仁、夜交藤、合欢花『三味药组』养心安神，解郁活血。用于阴虚血少、心失所养，虚火扰心、心神不安的虚烦失眠、心悸怔忡等。（贾文魁 山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《从栀子豉汤与酸枣仁汤论治虚烦失眠之要义》

龚案之治，深得仲景心法，诚为活用经方之典范。本案以"虚烦不得眠"为主证，医者取法《伤寒论》栀子豉汤与《金匮要略》酸枣仁汤化裁，正合"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之旨。今试析其理法方药，以明中医辨治失眠之精微。

一、病机辨析
患者长期失眠伴多梦易醒、心悸易惊，显系"虚烦"之候。张仲景言"虚烦"者，非谓正气之虚，乃指无形邪热扰于胸膈。本案舌尖红、脉沉细略数，是阴血不足而虚火内扰之象；口干眼涩、大便偏干，更证阴液亏虚；神倦乏力、脉沉细，则示心脾两虚。此乃典型"阴虚血少，虚火扰心"之证，与《伤寒论》76条"虚烦不得眠"及《金匮要略》"虚劳虚烦"病机若合符节。

二、方药解析
首诊方以栀子豉汤为君，取栀子苦寒降泄、豆豉宣透郁热，佐连翘增强清心透热之效，此三味实为"清透郁热"核心药组。酸枣仁汤为臣，枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草相配，养肝血、调肝气，其中枣仁用量达24克，正合"肝苦急，急食甘以缓之"之旨。更妙在配伍夜交藤、合欢花活血解郁，龙牡潜镇安神，天麦冬滋阴润燥，远志交通心肾，使全方兼具清热除烦、养阴安神、调和气血之效。

三、加减法度
复诊增夜交藤至60克，加太子参、女贞子，是"阳中求阴"之法；三诊入石斛、百合，乃"金水相生"之策。如此步步为营，终使阴阳渐调，故能递减西药而获效。尤值称道者，是始终把握"清热不伤正，养阴不碍脾"的原则，如知母仅用4克，佐以茯神健脾，可见制方之慎。

此案启示：治失眠当首辨虚实，虚烦者宜清补兼施。栀子豉汤之"宣透郁热"与酸枣仁汤之"养血安神"，一清一补，恰如车之两轮。现代人多因情志不遂致肝郁化火，又兼阴血暗耗，此法尤为适用。然须注意：栀子苦寒，中病即止；枣仁甘润，便溏者当减量。医者临证，贵在通达经方精义而灵活化裁，如此方不负仲景"随证治之"之训。