活血安神治失眠一例

龔某，女，43歲，2014年2月20日初診：長期失眠，每晚口服勞拉西泮可以入睡，但多夢易醒，次日頭痛，口乾眼澀，心悸易驚，神倦乏力，大便偏干，舌尖紅、苔薄白，脈沉細略數。

方藥：山梔子9g，淡豆豉9g，連翹9g，炒棗仁24g，夜交藤45g，合歡花30g，川芎18g，知母4g，茯神30g，柏子仁20g，五味子10g，生龍牡各30g，天麥冬各12g，炙遠志12g，甘草6g。7服，水煎服。

2014年2月27日複診：藥後睡眠改善，舌脈同前。上方夜交藤60g，加太子參15g，女貞子10g，決明子10g。7服。水煎服。

2014年3月6日三診：每晚服中藥後，於睡前口服勞拉西泮1片，夜間睡眠安好，頭痛、心悸、口眼乾澀等症均有改善，舌淡紅，苔薄白，脈細。上方加石斛10g，百合15g。7服。水煎服。

本案所用方藥即梔子豉湯與酸棗仁湯加減化裁而來。【傷寒論】說：『虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。』【金匱要略】說：『虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。』山梔子、淡豆豉、連翹『三味藥組』清透鬱熱，解郁除煩；酸棗仁、夜交藤、合歡花『三味藥組』養心安神，解郁活血。用於陰虛血少、心失所養，虛火擾心、心神不安的虛煩失眠、心悸怔忡等。（賈文魁 山西省中西醫結合醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【從梔子豉湯與酸棗仁湯論治虛煩失眠之要義】

龔案之治，深得仲景心法，誠為活用經方之典範。本案以"虛煩不得眠"為主證，醫者取法【傷寒論】梔子豉湯與【金匱要略】酸棗仁湯化裁，正合"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之旨。今試析其理法方藥，以明中醫辨治失眠之精微。

一、病機辨析
患者長期失眠伴多夢易醒、心悸易驚，顯系"虛煩"之候。張仲景言"虛煩"者，非謂正氣之虛，乃指無形邪熱擾於胸膈。本案舌尖紅、脈沉細略數，是陰血不足而虛火內擾之象；口乾眼澀、大便偏干，更證陰液虧虛；神倦乏力、脈沉細，則示心脾兩虛。此乃典型"陰虛血少，虛火擾心"之證，與【傷寒論】76條"虛煩不得眠"及【金匱要略】"虛勞虛煩"病機若合符節。

二、方藥解析
首診方以梔子豉湯為君，取梔子苦寒降泄、豆豉宣透鬱熱，佐連翹增強清心透熱之效，此三味實為"清透鬱熱"核心藥組。酸棗仁湯為臣，棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草相配，養肝血、調肝氣，其中棗仁用量達24克，正合"肝苦急，急食甘以緩之"之旨。更妙在配伍夜交藤、合歡花活血解郁，龍牡潛鎮安神，天麥冬滋陰潤燥，遠志交通心腎，使全方兼具清熱除煩、養陰安神、調和氣血之效。

三、加減法度
複診增夜交藤至60克，加太子參、女貞子，是"陽中求陰"之法；三診入石斛、百合，乃"金水相生"之策。如此步步為營，終使陰陽漸調，故能遞減西藥而獲效。尤值稱道者，是始終把握"清熱不傷正，養陰不礙脾"的原則，如知母僅用4克，佐以茯神健脾，可見制方之慎。

此案啟示：治失眠當首辨虛實，虛煩者宜清補兼施。梔子豉湯之"宣透鬱熱"與酸棗仁湯之"養血安神"，一清一補，恰如車之兩輪。現代人多因情志不遂致肝鬱化火，又兼陰血暗耗，此法尤為適用。然須注意：梔子苦寒，中病即止；棗仁甘潤，便溏者當減量。醫者臨證，貴在通達經方精義而靈活化裁，如此方不負仲景"隨證治之"之訓。