中医临床治疗小柴胡汤加味治乳蛾脓腐

乳蛾脓腐是什么病？中医怎么治疗乳蛾脓腐？

马某，女，32岁。2018年6年21日初诊。主诉：发热2天，咽痛1天。患者于2天前无明显诱因出现体温升高，自测体温为38.5℃，口服退热药后体温不能降至正常。昨日又出现咽痛、头痛、口苦、恶心欲呕及周身疼痛等症状，遂来我处就诊。刻诊：发热、头痛、咽痛、口苦、恶心欲呕，周身疼痛，纳差，寐欠佳，二便调。查体：体温38.6℃，咽充血，扁桃体II°肿大，上有脓点。舌淡红，苔薄黄，脉浮数。

诊断：（脓腐风热侵咽）乳蛾（西医称为急性化脓性扁桃体炎）

治则：疏风和解，清热利咽

处方：小柴胡汤加味：柴胡20g，黄芩12g，生姜9g，大枣9g，炙甘草6g，羌活15g，金银花20g，蒲公英15g，玄参15g。2剂。日1剂，分2次服。

外用开喉剑喷雾剂喷敷咽部。

复诊：柴胡20g，黄芩12g，生姜9g，大枣9g，炙甘草6g，藁本15g，清半夏10g，葛根20g，前胡15g，陈皮12g。3剂。3剂后随访，仅有偶咳，余症均消。

本例乳蛾脓腐治当清热解毒、利咽消肿，多以“银翘散、凉膈散”等加减。然该患者虽查体所见乳蛾上有脓腐，但发热、口苦，恶心欲呕等均具少阳病表现。故初诊时径处小柴胡汤，加金银花以疏风解表；蒲公英、玄参清热排脓；羌活祛风止痛。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，且清热中药寒凉易伤脾胃，故加陈皮、清半夏燥湿化痰兼和胃之功；本例患者颈项部不适，故用葛根升津舒筋；张元素曰：“藁本，乃太阳经风药，其气雄壮，寒气郁于本经头痛必用之药，巅顶痛非此不能治。”吴茱萸亦治巅顶痛之良药，然吴茱萸主治肝寒头痛，本病患者诸症均为热像，故选祛风止痛之藁本。3剂后诸症近愈。（张昊地 张琳琳 林燕 河北省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《国学医案析微》小柴胡汤加味治乳蛾脓腐证治发凡

乳蛾脓腐一证，乃中医喉科"急症"范畴，其病机多因风热邪毒壅滞少阳、搏结咽喉所致。考《黄帝内经》"一阴一阳结谓之喉痹"之论，本案患者发热、口苦、呕恶、咽痛并见，恰合少阳枢机不利之病机，故以小柴胡汤为主方加减，深得仲景"但见一证便是，不必悉具"之旨。

病机析微：
此证外显太阳表证（发热头痛），内兼少阳郁热（口苦呕恶），更挟阳明热毒（扁桃化脓）。三者交织，形成三阳合病之势。然细察其脉浮数而非洪大，舌淡红而非绛赤，可知热邪尚未全入阳明，少阳枢机不利实为关键。《伤寒论》230条云："阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。"本案虽见脓腐，然病机重心仍在少阳，此即活用经方之妙处。

方药解析：
小柴胡汤为和解少阳之祖方，柴胡、黄芩疏泄少阳郁热，生姜、大枣调和营卫。加金银花、蒲公英乃取"治上焦如羽"之意，轻清透达热毒；玄参滋阴降火，防热邪伤阴；羌活祛风胜湿，针对周身疼痛。复诊时减清热之品，加藁本、葛根，既循"邪之所凑，其气必虚"之理，又暗合"火郁发之"之治则。其中葛根升津舒筋，解项背强痛；藁本引药上行，专治头痛，二者相伍，颇得东垣用药精要。

治疗心法：
此案启示有三：一者不可见脓即投苦寒，当辨病机深浅；二者治喉症需兼顾脾胃，方中陈皮、半夏即示"治病求本"之旨；三者外治与内服相须为用，开喉剑喷雾直达病所，体现中医"内外合治"整体观。清代《疡医大全》论乳蛾云："有表证者当先解表"，本案初诊保留生姜、大枣，正是遵此古训。

结语：
乳蛾脓腐虽属外感热病，然中医辨治尤重病机传变。此案通过和解少阳、透表达里，使三阳之邪得以分消，不专攻咽喉而咽喉自利，正所谓"伏其所主而先其所因"也。学者当于此领会中医"异病同治"之奥妙，勿为局部脓腐表象所惑。

《小柴胡汤加味治乳蛾脓腐临证思辨》

乳蛾脓腐乃中医病名，对应西医学急性化脓性扁桃体炎，其病机多因风热邪毒壅结咽喉，灼腐血肉而成脓腐。本案辨证精当，方药配伍颇具章法，兹析其要如下：

一、病机辨析
患者发热、咽痛伴脓腐，显系风热实证。然其口苦、恶心欲呕、纳差等症，恰合《伤寒论》"少阳之为病，口苦咽干目眩"之提纲。此乃邪踞少阳半表半里，枢机不利之象。医者独具慧眼，辨为"少阳枢机不利兼风热壅咽"之复合病机，较之单用清热解毒法更契病本。

二、方药解析
1. 主方选择：小柴胡汤为和解少阳代表方，柴胡、黄芩疏解郁热，生姜、半夏和胃降逆，参枣草扶正达邪。本案妙在未拘泥于"化脓必清解"之常法，而以调和枢机为先，俾气机畅达则热毒自化。

2. 加味精要：
金银花、蒲公英：增清热解毒之力，尤擅消痈排脓
玄参：滋阴降火，利咽散结，防苦寒伤阴
羌活：祛风胜湿止痛，解太阳经表邪
复诊入藁本、葛根：针对太阳经气不利，取"项强用葛根"之经旨

三、配伍深意
1. 表里同治：柴胡配羌活，和解少阳兼散太阳表邪
2. 寒温并用：黄芩与生姜相伍，清热不伤胃阳
3. 标本兼顾：玄参与陈皮同施，既清热毒又护脾胃

四、临证启示
1. 辨病与辨证结合：虽见化脓之标，更重少阳病本
2. 经方活用之典范：小柴胡汤本治少阳病，此处化裁治乳蛾，体现"异病同治"之旨
3. 外治相辅：开喉剑局部用药，直达病所

五、注意事项
1. 少阳证辨识要点：口苦-呕-胸胁满-往来寒热四症但见一症便是
2. 脓腐程度把握：若脓腐弥漫，需酌加皂角刺、穿山甲等透脓之品
3. 体质考量：本案未用苦寒重剂，盖因舌淡红、苔薄黄，热毒未至营血分

此案启示后学：临证当遵"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训。今人治乳蛾多执清热解毒一法，而此案从少阳论治获效，正显中医辨证论治之精微。然须注意，若见高热烦渴、舌绛苔黄等气营两燔之象，又当从温病学说论治，不可执一而终。

（按：本文所述治法乃个案经验，具体应用须经执业医师四诊合参，不可盲目套用。）