中醫臨床治療小柴胡湯加味治乳蛾膿腐

乳蛾膿腐是什麼病？中醫怎麼治療乳蛾膿腐？

馬某，女，32歲。2018年6年21日初診。主訴：發熱2天，咽痛1天。患者於2天前無明顯誘因出現體溫升高，自測體溫爲38.5℃，口服退熱藥後體溫不能降至正常。昨日又出現咽痛、頭痛、口苦、噁心欲嘔及周身疼痛等症狀，遂來我處就診。刻診：發熱、頭痛、咽痛、口苦、噁心欲嘔，周身疼痛，納差，寐欠佳，二便調。查體：體溫38.6℃，咽充血，扁桃體II°腫大，上有膿點。舌淡紅，苔薄黃，脈浮數。

診斷：（膿腐風熱侵咽）乳蛾（西醫稱爲急性化膿性扁桃體炎）

治則：疏風和解，清熱利咽

處方：小柴胡湯加味：柴胡20g，黃芩12g，生薑9g，大棗9g，炙甘草6g，羌活15g，金銀花20g，蒲公英15g，玄參15g。2劑。日1劑，分2次服。

外用開喉劍噴霧劑噴敷咽部。

複診：柴胡20g，黃芩12g，生薑9g，大棗9g，炙甘草6g，藁本15g，清半夏10g，葛根20g，前胡15g，陳皮12g。3劑。3劑後隨訪，僅有偶咳，余症均消。

本例乳蛾膿腐治當清熱解毒、利咽消腫，多以『銀翹散、涼膈散』等加減。然該患者雖查體所見乳蛾上有膿腐，但發熱、口苦，噁心欲嘔等均具少陽病表現。故初診時徑處小柴胡湯，加金銀花以疏風解表；蒲公英、玄參清熱排膿；羌活祛風止痛。脾爲生痰之源，肺爲貯痰之器，且清熱中藥寒涼易傷脾胃，故加陳皮、清半夏燥濕化痰兼和胃之功；本例患者頸項部不適，故用葛根升津舒筋；張元素曰：『藁本，乃太陽經風藥，其氣雄壯，寒氣鬱於本經頭痛必用之藥，巔頂痛非此不能治。』吳茱萸亦治巔頂痛之良藥，然吳茱萸主治肝寒頭痛，本病患者諸症均爲熱像，故選祛風止痛之藁本。3劑後諸症近愈。（張昊地 張琳琳 林燕 河北省中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【國學醫案析微】小柴胡湯加味治乳蛾膿腐證治發凡

乳蛾膿腐一證，乃中醫喉科"急症"範疇，其病機多因風熱邪毒壅滯少陽、搏結咽喉所致。考【黃帝內經】"一陰一陽結謂之喉痹"之論，本案患者發熱、口苦、嘔惡、咽痛並見，恰合少陽樞機不利之病機，故以小柴胡湯爲主方加減，深得仲景"但見一證便是，不必悉具"之旨。

病機析微：
此證外顯太陽表證（發熱頭痛），內兼少陽鬱熱（口苦嘔惡），更挾陽明熱毒（扁桃化膿）。三者交織，形成三陽合病之勢。然細察其脈浮數而非洪大，舌淡紅而非絳赤，可知熱邪尚未全入陽明，少陽樞機不利實爲關鍵。【傷寒論】230條云："陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。"本案雖見膿腐，然病機重心仍在少陽，此即活用經方之妙處。

方藥解析：
小柴胡湯爲和解少陽之祖方，柴胡、黃芩疏泄少陽鬱熱，生薑、大棗調和營衛。加金銀花、蒲公英乃取"治上焦如羽"之意，輕清透達熱毒；玄參滋陰降火，防熱邪傷陰；羌活祛風勝濕，針對周身疼痛。複診時減清熱之品，加藁本、葛根，既循"邪之所湊，其氣必虛"之理，又暗合"火郁發之"之治則。其中葛根升津舒筋，解項背強痛；藁本引藥上行，專治頭痛，二者相伍，頗得東垣用藥精要。

治療心法：
此案啟示有三：一者不可見膿即投苦寒，當辨病機深淺；二者治喉症需兼顧脾胃，方中陳皮、半夏即示"治病求本"之旨；三者外治與內服相須爲用，開喉劍噴霧直達病所，體現中醫"內外合治"整體觀。清代【瘍醫大全】論乳蛾云："有表證者當先解表"，本案初診保留生薑、大棗，正是遵此古訓。

結語：
乳蛾膿腐雖屬外感熱病，然中醫辨治尤重病機傳變。此案通過和解少陽、透表達里，使三陽之邪得以分消，不專攻咽喉而咽喉自利，正所謂"伏其所主而先其所因"也。學者當於此領會中醫"異病同治"之奧妙，勿爲局部膿腐表象所惑。

【小柴胡湯加味治乳蛾膿腐臨證思辨】

乳蛾膿腐乃中醫病名，對應西醫學急性化膿性扁桃體炎，其病機多因風熱邪毒壅結咽喉，灼腐血肉而成膿腐。本案辨證精當，方藥配伍頗具章法，茲析其要如下：

一、病機辨析
患者發熱、咽痛伴膿腐，顯系風熱實證。然其口苦、噁心欲嘔、納差等症，恰合【傷寒論】"少陽之爲病，口苦咽干目眩"之提綱。此乃邪踞少陽半表半里，樞機不利之象。醫者獨具慧眼，辨爲"少陽樞機不利兼風熱壅咽"之複合病機，較之單用清熱解毒法更契病本。

二、方藥解析
1. 主方選擇：小柴胡湯爲和解少陽代表方，柴胡、黃芩疏解鬱熱，生薑、半夏和胃降逆，參棗草扶正達邪。本案妙在未拘泥於"化膿必清解"之常法，而以調和樞機爲先，俾氣機暢達則熱毒自化。

2. 加味精要：
金銀花、蒲公英：增清熱解毒之力，尤擅消癰排膿
玄參：滋陰降火，利咽散結，防苦寒傷陰
羌活：祛風勝濕止痛，解太陽經表邪
複診入藁本、葛根：針對太陽經氣不利，取"項強用葛根"之經旨

三、配伍深意
1. 表里同治：柴胡配羌活，和解少陽兼散太陽表邪
2. 寒溫並用：黃芩與生薑相伍，清熱不傷胃陽
3. 標本兼顧：玄參與陳皮同施，既清熱毒又護脾胃

四、臨證啟示
1. 辨病與辨證結合：雖見化膿之標，更重少陽病本
2. 經方活用之典範：小柴胡湯本治少陽病，此處化裁治乳蛾，體現"異病同治"之旨
3. 外治相輔：開喉劍局部用藥，直達病所

五、注意事項
1. 少陽證辨識要點：口苦-嘔-胸脅滿-往來寒熱四症但見一症便是
2. 膿腐程度把握：若膿腐瀰漫，需酌加皂角刺、穿山甲等透膿之品
3. 體質考量：本案未用苦寒重劑，蓋因舌淡紅、苔薄黃，熱毒未至營血分

此案啟示後學：臨證當遵"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓。今人治乳蛾多執清熱解毒一法，而此案從少陽論治獲效，正顯中醫辨證論治之精微。然須注意，若見高熱煩渴、舌絳苔黃等氣營兩燔之象，又當從溫病學說論治，不可執一而終。

（按：本文所述治法乃個案經驗，具體應用須經執業醫師四診合參，不可盲目套用。）