五臟六腑皆致嘔 非獨胃氣之上逆

嘔吐是什麼原因造成的？嘔吐怎麼治療？

•嘔吐雖表現在胃氣上逆，但與臟腑生理功能異常息息相關。故辨治嘔吐不能只治胃，而應求治臟腑之本。

•【金匱要略】辨治嘔吐大量使用甘藥，甘味雖令人中滿，但與辛味藥同用，辛甘合化，陽氣乃生，治療脾胃有寒、濕、痰、飲，療效很好。況甘味藥能養脾陰，對於中焦陽虛者能達到陰中求陽的目的。

嘔吐，乃常見、多發之病，是【金匱要略】所論40餘種雜病之一，與『噦』『下利』兩病合成【嘔吐噦下利病】篇，並在【瘧病】【腹滿寒疝宿食病】及【婦人妊娠病】等14篇中也有涉及，相關原文約60條。嘔與吐每每連稱，如：『卒嘔吐』『諸嘔吐』『妊娠嘔吐不止』等。但大多是分而論之，如『嘔』『乾嘔』『欲嘔』『吐』『欲吐』『吐逆』等。故金代成無已【傷寒明理論·嘔吐第二十七】道：『嘔者有聲者也，俗謂之啘，吐者吐出其物也，故有乾嘔而無干吐。』金代王履【醫經溯洄集·嘔吐乾嘔噦欬逆辨】：『夫嘔者，東垣所謂聲物兼出者也。吐者，東垣所謂物出而無聲者也。至若干嘔與噦，皆聲出而無物也。夫仲景以聲物兼出而名爲嘔，以物出而名爲吐，以聲獨出而名爲乾嘔。惟其嘔兼聲物，故無物而聲空鳴者，乃謂之干，干猶空也。』概言之：有聲或有物者謂之嘔（含乾嘔），有物無聲者謂之吐。

病因 宋代楊士瀛【仁齋直指方·嘔吐方論】道：『然有胃寒，有胃熱，有痰水，有宿食，有膿血，有氣攻，又有所謂風邪入胃……』吳勉華、王新月在【中醫內科學】中將列於脾胃病證之中的嘔吐的病因病機表述爲：外邪犯胃、飲食不節、情志失調及素體脾胃虛弱4種。對病變臟腑雖引用了【內經】論嘔吐所涉及的肝、膽、腸，但並沒有詳細論述。日本學者丹波元堅在查閱了清代以前300多部中醫著作後，將嘔吐病因歸之於虛、實、寒、熱、痰、食、血、氣、蛔動、酒毒、注（暈）車注（暈）船及中毒，這其中絕大多數均源於【金匱要略】。

嘔吐的病因就【金匱要略】而論，有寒（外寒、內寒）、熱（虛熱、實熱）、虛（陰陽虛、氣血虛）、實（氣滯、血瘀）、風、火、濕、飲、痰、水、瘧邪、酒毒、癰膿、瘀血及蛔蟲等。後世有所發展，如除酒毒以外的中毒（包括不節或不潔之飲食、泄漏的煤氣、嚴重的霧霾等）、暈車、暈船等，均不能被忽略。

外邪如風、寒、濕、熱、火、瘧邪等均可誘發、導致、加劇嘔吐，故辨治嘔吐萬不可但治其內傷。

病機 胃氣上逆是古今醫家對嘔吐病機的表述。如：『嘔吐出於胃氣之不和，人所共知也』（【仁齋直指方·嘔吐方論】），『嘔吐是指胃失和降，氣逆於上，迫使胃內容物從口而出的病症』（【中醫內科學】）等。誠然，胃氣上逆是嘔吐的前提，但多數情況下，胃是代『人』受過的。嘔吐雖表現在胃，但臟腑的生理功能異常均可導致胃氣上逆，感受外邪也可導致嘔吐，這些原因容易被人們所忽略。隋代巢元方【諸病源候論·卷二十一·嘔吐候】有：『嘔吐者，皆由脾胃虛弱，受於風邪所爲也』。

辨治 無論是【金匱要略】的【嘔吐噦下利病】篇，還是涉及嘔吐症的相關篇章，大多是通過調節失衡的臟腑功能而達到治療嘔吐的目的。

現將【金匱要略】所論嘔吐病按其病變臟腑分論之，充分展示【金匱要略】和【傷寒論】在辨治嘔吐病中的指導作用。

以病變臟腑分論嘔吐

肝嘔吐

【金匱要略·嘔吐噦下利病】：『嘔而胸滿者，茱萸湯主之。』『乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。』就臨床症狀而論，前條稍輕、後條稍重，但基本病機同爲肝胃虛寒。從方藥組成看，入肝胃的吳茱萸爲君藥，治療肝陽虛而寒。肝經循行過胸中至頭頂，若寒凝肝經，不榮不通，故胸滿、頭頂痛。肝寒傳胃，胃氣上逆而出現嘔、乾嘔、吐涎沫的症狀。也有外寒直中於肝而導致嘔吐，如【金匱要略·五臟風寒積聚病】：『肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食即吐而汗出也。』外寒直中於肝，肝寒傳胃而食則吐也。也有寒熱錯雜於肝經而致嘔吐者。【金匱要略·消渴小便利淋病】：『厥陰之爲病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食即吐……』此論述將【傷寒論】厥陰病提綱置於【金匱要略】消渴小便利淋病篇之首，這恐怕主要是啟迪後人，消渴病與厥陰肝經密切相關。厥陰病分厥熱勝復與寒熱錯雜兩種證型，本條屬於上熱下寒證。上熱指胃熱，即心中疼熱，下寒至少包括肝寒。上下失調導致肝氣上沖犯胃，則飢而不食，食即吐。

膽嘔吐

【嘔吐噦下利病】：『乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。』『嘔而發熱者，小柴胡湯主之。』兩條的主症，一爲乾嘔、一爲嘔，但其病本在少陽膽經。黃芩湯在【傷寒論·辨太陽病】中用治太陽、少陽合病而自下利者。若膽熱傳胃，胃氣上逆而嘔則加半夏、生薑以降之。小柴胡湯證之嘔自不待言，同樣因膽熱迫胃。而【金匱要略·黃疸病】『諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯』（其後注云『必小柴胡湯』），則是脾胃濕熱反侮膽經使然，膽氣上逆引動胃氣上逆而嘔，因其反侮之勢而亦以小柴胡湯和解之。無論是膽熱迫胃，還是脾胃濕熱反侮於膽經，皆能致嘔。

心嘔吐

【嘔吐噦下利病】：『問曰：病人脈數，數爲熱，當消谷引食，而反吐者何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數爲客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。』吐，乃胃中虛冷所致，其根源在心。汗爲心液，若誤汗則先傷陰，後損陽，心之陰陽俱虛，不生胃土。因此，胃是代心受過了。【五臟風寒積聚病】：『心中風者，翕翕發熱，不能起，心中飢，食即嘔吐。』嘔吐責之胃中有火，火從何來？蓋風中於心，風爲陽邪，心爲火髒，風火相煽，波及其子。胃中有火，其氣不降，故食即嘔吐。【金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病】：『心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。』此『瀉心』非半夏瀉心湯之『瀉心』，彼指脾胃，此則指心。瀉心湯中黃連正爲瀉心火而設，黃芩清肺熱，大黃瀉胃熱。心火亢盛，克灼於肺則鼻衄，波及於胃，胃氣上逆則吐血。因此，心的陰陽兩虛、心中風及心火亢盛，皆可波及於胃而嘔吐，或吐食物，或吐血。

脾嘔吐

【金匱要略·中風歷節病】：『諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。』風濕襲來，肺衛當之，子病及母，脾濕內盛，不與胃相表里，胃氣上逆則蘊蘊欲吐。【金匱要略·腹滿寒疝宿食病】：『腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。』至陰居腹中，腹中寒邪，雷鳴切痛，乃脾陽虛而寒濕內生，進而侮肝、及肺、累心、出胃，症見胸脅逆滿嘔吐。表現在胃，根則在脾。

胃嘔吐

【金匱要略·嘔吐噦下利病】：『諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。』【金匱要略·瘧病】：『溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。』前者飲盛於胃，胃氣上逆嚴重，以致谷不得下而嘔吐。後者雖有骨節疼煩，但時嘔仍乃胃熱所致。【金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病】：『吐血不止者，柏葉湯主之。』從柏葉湯的功用可知，此乃胃陽虛而寒致氣機上逆。【金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病】：『蛔厥者，當吐蛔，令病者靜而復時煩，此爲髒寒，蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔。』此嘔吐是因爲蛔聞食臭，由腸上行入胃求食所致。綜上可見，飲、熱、虛（寒）、實（蟲）皆可使胃氣上逆而嘔。

肺嘔吐

【金匱要略·嘔吐噦下利病】：『吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。』該篇嘔吐的分類一般爲虛寒、實熱、寒熱錯雜及停飲四種，容易忽略外感也可致嘔吐的客觀事實。方中文蛤益腎令母（肺）實，金水相生，治療因吐後傷津導致的貪飲症；麻黃、杏仁、石膏宣肺解表清熱以實胃；生薑、甘草、大棗補脾益胃。此方表里兩解，肺脾腎同調，但重在治肺，主症是吐後導致的貪飲，與上消的多飲症相似。筆者曾撰寫【<金匱要略>噦病關乎肺論】（國醫論壇，2014，29<2>：4～6），嘔吐也同理。【金匱要略·婦人產後病】郁冒證的嘔不能食、產後中風陽旦湯所主的乾嘔及【金匱要略·婦人雜病】小青龍湯所主『婦人吐涎沫』等，皆與風寒外邪襲肺後，疾病發展影響致胃相關。

腎嘔吐

【金匱要略·嘔吐噦下利病】：『嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。』從小便複利看，因嘔之日久，胃病傳腎，即所謂久病多窮及於腎，腎陽不足，攝水無力，水飲礙胃，而加劇嘔吐，故以四逆湯溫腎陽。同篇治療嘔吐的文蛤湯既能解表和中，方中文蛤又能滋腎潤肺，既體現了胃病治所克之髒，又體現了子（肺）能令母（胃）實。

心肺嘔吐

【金匱要略·嘔吐噦下利病】第四條：『寸口脈微而數，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷。』本條緊承第三條，繼論胃反證的病機。兩脈並提，然後分論，是張仲景論脈的一大特色。此文中寸口脈不是兩手六部脈，而僅指候心肺的兩手寸部脈，但文中僅論微脈，未及數脈，顯爲錯漏。依論微脈法推論當爲『數則無血，無血則衛虛，衛虛則氣不足，氣不足則胸中冷。』其弦外之音是，上焦肺（氣）心（血）不足也能致胃反，無論是氣虛及血，還是血虛及氣皆然。因子（肺）能盜母氣、母（心）能令子虛。同篇半夏乾薑散所主『乾嘔，吐逆，吐涎沫』；生薑半夏湯所主『病人胸中……似嘔不嘔……』『病人慾吐者，不可下之』『嘔吐而病在膈上』；【金匱要略·婦人雜病】因『虛、冷、結氣』在上焦心肺所致『嘔吐涎唾』，【金匱要略·痰飲咳嗽病】『膈上病痰，滿喘咳吐』等，無不關乎心肺。

脾胃嘔吐

【金匱要略·嘔吐噦下利病】：『趺陽脈浮而澀，浮則爲虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。』以上論及的寸口脈候心肺，趺陽脈候脾胃之氣。浮主胃陽虛，澀主脾陰虧，胃陽脾陰俱虛，胃反證乃成，故以大半夏湯溫胃陽滋脾陰，胃氣和降，脾陰升上則胃反自愈。同篇『嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。』以方測知，寒熱痞結於心下，脾胃升降不能則心下痞，脾氣下陷，氣滯不通則腸鳴，胃氣上逆則嘔。同篇茯苓澤瀉湯所主『胃反，吐而渴欲飲水者』；【腹滿寒疝宿食病】大建中湯所主『心胸中大寒痛，嘔不能飲食……』；【金匱要略·婦人妊娠病】桂枝湯所主（因嘔吐傷津）『其人渴，不能食』等，皆關乎脾胃。此外，【金匱要略·嘔吐噦下利病】大黃甘草湯所主『食已即吐』屬胃腸嘔吐。

治嘔諸法

治療嘔吐除常用的和胃降逆外，【金匱要略·嘔吐噦下利病】篇有：溫暖肝胃（吳茱萸湯）、溫暖脾腎（四逆湯）、振奮心陽（如誤汗所致胃反之治）、溫胃滋脾（大半夏湯）、補肺養心（肺氣虛、心血虛所致胃反之治）、和解少陽（小柴胡湯）、清瀉膽熱（黃芩加半夏生薑湯）、攻瀉胃腸（大黃甘草湯）、辛開苦降（半夏瀉心湯）、化飲止嘔（小半夏湯）、降逆化飲（半夏乾薑散、生薑半夏湯）、通陽利水（茯苓澤瀉湯）、健脾化飲（豬苓散）、解表清熱、散寒和胃（文蛤湯）。

其他篇章所兼見的嘔吐症的間接治療有：平調寒熱（烏梅丸）、清心瀉火（瀉心湯）、祛風養心（如心中風所致食即吐）、祛風除濕（桂枝芍藥知母湯）、溫陽除濕（附子粳米湯）、清熱達邪（白虎加桂枝湯）、溫胃止血（柏葉湯）、調和陰陽（妊娠嘔吐用桂枝湯）、溫補脾胃（大建中湯）、調和營衛、解表祛風（陽旦湯）等，多數均未經治其嘔吐症而其症自消。

治嘔用甘藥

【金匱要略】辨治嘔吐大量使用甘藥，除典型的治胃反嘔吐的大半夏湯中的人參、白蜜外；吳茱萸湯及小柴胡湯中的人參、大棗，附子粳米湯中的粳米；文蛤湯中的大棗、甘草；四逆湯中的甘草；半夏瀉心湯中的人參、大棗、甘草等，無一不屬甘藥之列。甘味『令人中滿』。但甘味藥如人參、大棗、甘草等若與生薑、乾薑、吳茱萸等辛味藥同用後，則辛甘合化，陽氣乃生，治療脾胃有濕、飲、痰、寒邪療效很好。況甘味藥能養脾陰，對於中焦陽虛者尚能達到陰中求陽的目的。此與【傷寒論】『嘔家不可用建中湯，以甜故也』貌似矛盾，實則互相補充，即治療需要符合病情。正如痼疾與卒病並存，【金匱要略】強調『當先治其卒病，後乃治其痼疾也』，而【傷寒論】則強調治卒病當兼顧痼疾，『喘家作，桂枝湯加厚朴杏子佳』是也一樣。（陳國權 陳克旭 湖北中醫藥大學）

延伸閱讀

醫案

患者竇某，女，53歲。2017年7月15日初診。約半個月前突發飯後兩小時即嘔吐痰涎，若進乾食則嘔吐稍輕。2008年患哮喘，2011年3月中風，現右半身不遂。左腹股溝有牽拉感或疼痛，右側頭部輕度不適，兩耳交替響鳴，肩背痛，手腳發麻。大便每日2行，夜尿2～3次。脈細，略濡，舌紅，苔微黃。辨證屬脾胃濕熱，氣滯血瘀。治宜辛開苦降，益氣活血。方投半夏瀉心湯合四物湯加味。

處方：法半夏10克，川黃連6克，乾薑6克，黃芩10克，黨參10克，大栆15克，炙甘草8克，熟地10克，當歸10克，白芍10克，川芎35克，黃芪40克，地龍10克，葛根20克，羌活10克，防風10克，僵蠶10克，炒萊菔子10克，澤瀉20克，鬱金10克，炒谷芽、炒麥芽各15克。7劑。

2017年7月22日複診。嘔吐痰涎、腹股溝牽拉感及耳鳴均減輕，但右側太陽穴附近不適有所加重，惡寒。脈舌同上。守上方，去半夏瀉心湯，加香砂六君子湯化裁。

處方：制香附10克，砂仁8克，黨參10克，茯苓10克，白朮10，陳皮10克，法半夏10克，炙甘草8克，制附片6克。7劑。

按：脈證合參，新病與痼疾合參，知脾胃濕熱，濕重於熱，氣血瘀滯是本案的基本病機。因痰熱蘊脾，升降失調，當飲食物進入人體後，影響胃氣的和降，故嘔吐痰涎。進乾食時，食物中的水分相對爲少，故嘔吐稍輕。近10年的哮喘累及脾胃，手腳發麻亦乃脾胃病之證。中風後半身不遂的後遺症乃至左腹股溝有牽拉感或疼痛、右側頭部輕度不適、兩耳交替響鳴、肩背痛等，皆爲營衛不和、氣滯血瘀之證，處方用藥須兼顧之。複診時，嘔吐痰涎等已有所減輕，故去辛開苦降的半夏瀉心湯，加溫脾、益氣、化飲的香砂六君子湯等，調理生痰之源。

通過本案不難看出，嘔吐雖表現在胃氣上逆，但與臟腑生理功能異常息息相關。故辨治嘔吐不能只治胃，而應求治臟腑之本。

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）