肝气虚与肝阳虚

刘某，女，42岁。2004年诉：肋痛肋胀3月余，口苦心烦、夜寐多梦、易惊、疲乏无力等。笔者认为患者病部位在肝，疑有肝气虚弱之象。但中医有肝无补气之说，症虽有虚，仍当以舒肝养血为治。故以四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散为基础方，加减出入调治。患者服用后，诸症未减，更增有心悸、多汗、失眠等。细诊其脉，两关脉弦细，两寸脉不足。认为属肝气不足之象。当以补气之药治之。立方：党参、炒枣仁、生口芪、生地、白芍、茯苓、柴胡、山萸肉、枸杞子、甘草。患者服药4剂而愈。

中医治病重在辨证，中医的理、法、方、药，是贯穿一线的。中医虽有肝无气虚、阳虚理论，认为肝之病变均属实症，而虚症只有肝阴虚、肝血虚。并且对治疗肝阴虚，也多从『已癸同源』着手。故临床中对于肝病，多用攻伐迭进苦寒，往往致肝气肝阳虚弱。在妇科病，常见月经不调，肋痛，痛经、眩晕发生。对于此类病人，要以益气温阳。只有这样，才能更加完善中医脏象理论。对于肝之实证，治疗之时，也要考虑到肝气虚、肝阳虚之病机，药达病所。（王金亮 山西省平遥县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

肝气虚与肝阳虚辨治发微——兼论"肝无补法"之局限

观王金亮医师此案，实为肝气虚证辨治之典范。患者初现胁痛胁胀、口苦心烦诸症，医者囿于"肝无补气"之说，径投疏肝解郁之剂，反致心悸多汗等变证。后细察关脉弦细、寸脉不足，断为肝气虚弱，改投益气养肝方药，四剂而愈。此案揭示了肝气虚证客观存在，亦暴露出传统肝病理论之局限。

考"肝无补法"之说，肇端于《内经》"肝欲散，急食辛以散之"之论，经张子和"肝无补法，补肾即所以补肝"而强化。然细究之，此说乃针对肝之特性而立，非谓肝无虚证。《灵枢·本神》明言"肝气虚则恐"，王冰注《素问》亦云"肝虚则目䀮䀮无所见"，足见古籍早有肝虚之论。肝主疏泄，其用属阳；肝藏血，其体属阴。故肝虚当分气、阳、血、阴四端，岂可独执阴虚血虚而遗气虚阳虚耶？

肝气虚证常见胁肋隐痛、精神萎靡、胆怯易惊、脉弱无力等症，与肝郁实证之胀痛拒按、烦躁易怒、脉弦有力迥异。肝阳虚则更见畏寒肢冷、筋脉挛急、女子经迟色淡等寒象。本案患者初诊即现疲乏无力、脉象不足等虚象，医者惑于成说，未敢直补，反致虚者更虚。后以党参、黄芪补肝气，枣仁、山萸肉敛肝魂，佐柴胡升发少阳春生之气，终获良效。此正合张锡纯"凡遇肝气虚弱不能条达者，重用黄芪为主"之经验。

妇科经带胎产诸疾，尤多见肝气虚证。女子以肝为先天，经孕产乳皆耗气血。若过用香燥疏泄，必致肝气愈虚。余临证见月经愆期、经行眩晕、产后抑郁等症，凡属肝气虚者，恒以黄芪建中汤、保元汤加减，佐以枸杞、山萸肉等酸甘化阴之品，每收奇效。即如肝郁之证，亦当辨虚实，虚郁者当补中寓疏，可参明代薛己补中益气汤加栀子、丹皮法。

今人治肝病，多执"肝炎皆属湿热"之见，堆砌苦寒；遇情志病则浪投疏泄，致肝气日削。观叶天士医案，治肝虚每用人参、茯苓、小麦甘缓补益；张景岳更创补肝散专治肝气虚寒。古人经验斑斑可考，吾辈当破除成见，以脉证为凭。肝气虚者补其气，肝阳虚者温其阳，方为圆机活法。然补肝之法贵在温润，切忌刚燥；升发少阳之气，当佐敛降，方无拔根之虞。

论肝气虚与肝阳虚之辨治要义

观王金亮医师所述刘某医案，诚为肝气虚证辨治之典范。案中初以疏肝为法未效，后转投补气而愈，实启人深思。余以为此案揭示了肝系病证辨治中三个关键要义：

一者，当破"肝无虚证"之窠臼。《内经》言"肝者，将军之官"，后世多执"肝常有余"之说，遂使肝气虚、肝阳虚之辨治隐而不彰。然《金匮要略》早有"肝着"用旋覆花汤温通之法，《医学衷中参西录》更明言"肝气虚弱者，当以补气为主"。本案患者胁痛伴疲乏脉弱，恰是肝气不足之明证，若拘泥陈说，必致误治。

二者，肝气虚与肝阳虚当明辨。肝气虚者多见胁肋隐痛、神疲乏力、脉弱；肝阳虚则常见畏寒肢冷、筋脉挛急、舌淡胖。本案以四君子汤加减，取参芪补肝气，佐柴胡升发，配伍枣仁、山萸肉收敛固本，深得"补肝体，助肝用"之旨。若阳虚明显，可酌加肉桂、巴戟天等温养之品。

三者，妇科肝病尤需重视温补。女子以肝为先天，经带胎产皆耗气血。临床常见月经愆期、痛经、不孕等症，虽现郁象，实本在虚。朱丹溪治妇人病重视解郁，傅青主更创完带汤等方，皆寓补于疏。今人治妇科病，当宗"郁者达之，虚者补之"原则，勿过用香燥克伐。

至于用药之道，补肝气当选甘温之品，如黄芪、党参佐升麻、柴胡；养肝阳宜用温柔之剂，如肉苁蓉、淫羊藿配当归、枸杞。尤需注意"补而不滞"，适当佐以陈皮、佛手等理气之品。若兼血虚，则合四物；挟郁火，可少佐栀子、丹皮。

此案启示：临证当遵"有是证，用是药"之训，既不囿于旧说，亦不妄立新论。肝系病证虚实夹杂者众，唯有深察脉证，明辨病机，方能药证相符，效如桴鼓。愿与诸同仁共勉，于临床中不断验证完善肝系理论。