肝氣虛與肝陽虛

劉某，女，42歲。2004年訴：肋痛肋脹3月余，口苦心煩、夜寐多夢、易驚、疲乏無力等。筆者認為患者病部位在肝，疑有肝氣虛弱之象。但中醫有肝無補氣之說，症雖有虛，仍當以舒肝養血為治。故以四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散為基礎方，加減出入調治。患者服用後，諸症未減，更增有心悸、多汗、失眠等。細診其脈，兩關脈弦細，兩寸脈不足。認為屬肝氣不足之象。當以補氣之藥治之。立方：黨參、炒棗仁、生口芪、生地、白芍、茯苓、柴胡、山萸肉、枸杞子、甘草。患者服藥4劑而愈。

中醫治病重在辨證，中醫的理、法、方、藥，是貫穿一線的。中醫雖有肝無氣虛、陽虛理論，認為肝之病變均屬實症，而虛症只有肝陰虛、肝血虛。並且對治療肝陰虛，也多從『已癸同源』着手。故臨床中對於肝病，多用攻伐迭進苦寒，往往致肝氣肝陽虛弱。在婦科病，常見月經不調，肋痛，痛經、眩暈發生。對於此類病人，要以益氣溫陽。只有這樣，才能更加完善中醫髒象理論。對於肝之實證，治療之時，也要考慮到肝氣虛、肝陽虛之病機，藥達病所。（王金亮 山西省平遙縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

肝氣虛與肝陽虛辨治發微——兼論"肝無補法"之局限

觀王金亮醫師此案，實為肝氣虛證辨治之典範。患者初現脅痛脅脹、口苦心煩諸症，醫者囿於"肝無補氣"之說，徑投疏肝解郁之劑，反致心悸多汗等變證。後細察關脈弦細、寸脈不足，斷為肝氣虛弱，改投益氣養肝方藥，四劑而愈。此案揭示了肝氣虛證客觀存在，亦暴露出傳統肝病理論之局限。

考"肝無補法"之說，肇端於【內經】"肝欲散，急食辛以散之"之論，經張子和"肝無補法，補腎即所以補肝"而強化。然細究之，此說乃針對肝之特性而立，非謂肝無虛證。【靈樞·本神】明言"肝氣虛則恐"，王冰注【素問】亦云"肝虛則目䀮䀮無所見"，足見古籍早有肝虛之論。肝主疏泄，其用屬陽；肝藏血，其體屬陰。故肝虛當分氣、陽、血、陰四端，豈可獨執陰虛血虛而遺氣虛陽虛耶？

肝氣虛證常見脅肋隱痛、精神萎靡、膽怯易驚、脈弱無力等症，與肝鬱實證之脹痛拒按、煩躁易怒、脈弦有力迥異。肝陽虛則更見畏寒肢冷、筋脈攣急、女子經遲色淡等寒象。本案患者初診即現疲乏無力、脈象不足等虛象，醫者惑於成說，未敢直補，反致虛者更虛。後以黨參、黃芪補肝氣，棗仁、山萸肉斂肝魂，佐柴胡升發少陽春生之氣，終獲良效。此正合張錫純"凡遇肝氣虛弱不能條達者，重用黃芪為主"之經驗。

婦科經帶胎產諸疾，尤多見肝氣虛證。女子以肝為先天，經孕產乳皆耗氣血。若過用香燥疏泄，必致肝氣愈虛。余臨證見月經愆期、經行眩暈、產後抑鬱等症，凡屬肝氣虛者，恆以黃芪建中湯、保元湯加減，佐以枸杞、山萸肉等酸甘化陰之品，每收奇效。即如肝鬱之證，亦當辨虛實，虛郁者當補中寓疏，可參明代薛己補中益氣湯加梔子、丹皮法。

今人治肝病，多執"肝炎皆屬濕熱"之見，堆砌苦寒；遇情志病則浪投疏泄，致肝氣日削。觀葉天士醫案，治肝虛每用人參、茯苓、小麥甘緩補益；張景岳更創補肝散專治肝氣虛寒。古人經驗斑斑可考，吾輩當破除成見，以脈證為憑。肝氣虛者補其氣，肝陽虛者溫其陽，方為圓機活法。然補肝之法貴在溫潤，切忌剛燥；升發少陽之氣，當佐斂降，方無拔根之虞。

論肝氣虛與肝陽虛之辨治要義

觀王金亮醫師所述劉某醫案，誠為肝氣虛證辨治之典範。案中初以疏肝為法未效，後轉投補氣而愈，實啟人深思。余以為此案揭示了肝系病證辨治中三個關鍵要義：

一者，當破"肝無虛證"之窠臼。【內經】言"肝者，將軍之官"，後世多執"肝常有餘"之說，遂使肝氣虛、肝陽虛之辨治隱而不彰。然【金匱要略】早有"肝着"用旋覆花湯溫通之法，【醫學衷中參西錄】更明言"肝氣虛弱者，當以補氣為主"。本案患者脅痛伴疲乏脈弱，恰是肝氣不足之明證，若拘泥陳說，必致誤治。

二者，肝氣虛與肝陽虛當明辨。肝氣虛者多見脅肋隱痛、神疲乏力、脈弱；肝陽虛則常見畏寒肢冷、筋脈攣急、舌淡胖。本案以四君子湯加減，取參芪補肝氣，佐柴胡升發，配伍棗仁、山萸肉收斂固本，深得"補肝體，助肝用"之旨。若陽虛明顯，可酌加肉桂、巴戟天等溫養之品。

三者，婦科肝病尤需重視溫補。女子以肝為先天，經帶胎產皆耗氣血。臨床常見月經愆期、痛經、不孕等症，雖現郁象，實本在虛。朱丹溪治婦人病重視解郁，傅青主更創完帶湯等方，皆寓補於疏。今人治婦科病，當宗"郁者達之，虛者補之"原則，勿過用香燥克伐。

至於用藥之道，補肝氣當選甘溫之品，如黃芪、黨參佐升麻、柴胡；養肝陽宜用溫柔之劑，如肉蓯蓉、淫羊藿配當歸、枸杞。尤需注意"補而不滯"，適當佐以陳皮、佛手等理氣之品。若兼血虛，則合四物；挾鬱火，可少佐梔子、丹皮。

此案啟示：臨證當遵"有是證，用是藥"之訓，既不囿於舊說，亦不妄立新論。肝系病證虛實夾雜者眾，唯有深察脈證，明辨病機，方能藥證相符，效如桴鼓。願與諸同仁共勉，於臨床中不斷驗證完善肝系理論。