辨治痤疮宜首分阴阳

　　痤疮，中医称为“肺风粉刺”、“酒刺”、“面皰”等，好发于面部。初期为皮色丘疹，白头或黑头粉刺，脓疱，后期可出现结节、囊肿，毛孔粗大、瘢痕及色素沉着，严重影响容貌。中医方法多从热论治，笔者临床所见，求治患者中以热为主者并不多，故遵《内经》“察色按脉先别阴阳”之旨，主张辨治痤疮应首分阴阳。
　　历代文献对痤疮的论述
　　现今中医临床受唐以后论说影响较多，具体到痤疮，文献中如此说：《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻第八十一》曰：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不能散……内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮。”《外科大成·肺风酒刺》曰：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“此证由肺经血热而成。每发于鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”但在众多的“血热”说中也不乏独特的观点，如《外科启玄》曰“肺气不清，受风而成，或冷水洗面，热血凝结而成”，此说与《素问·生气通天论》之“汗出见湿，乃生痤……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”颇有渊源。
　　汉代及汉代以前的中医学对于寒凉致病是非常重视的，而随着时代气候的变迁和医家的矫枉过正，唐及唐以后的中医学对于温热致病越来越重视。这是在参考浩如烟海的中医文献资料时必须明了的学科变迁背景。如何以古老中医学应对当今的临床问题呢？笔者认为有两个原则，一是参天地之变、古今之说；二是以见症为准，不可固执定见。
　　勿忽视痤疮成因中“阴”的一面
　　痤疮的中医阴阳辨证，与西方皮肤病学对痤疮的分级极为合拍。西方常用的两种痤疮分级方法为Pillsbury法和Gollnick(1998)法。两种方法均把痤疮依病情严重程度分为四级，分别为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和轻度、中度、重度、很严重。笔者将以上两种分级法给予阴阳归类，发现Pillsbury法中的Ⅰ度、Ⅱ度与Ⅲ度、Ⅳ度的分别在病变部位的深浅，如Ⅱ度仅为浅在性脓疱，Ⅲ度则出现深在性炎症性皮疹；Gollnick法以皮损的形态为分级依据，轻度、中度仅有粉刺和丘疹脓疱，而重度、很严重则出现了结节、囊肿窦道和瘢痕。顺理成章，笔者简单将病位浅的，皮损以没有显著郁结的粉刺和丘疹脓疱为主的痤疮辨为阳证痤疮；而将病位深在，皮损以有显著郁结的结节、囊肿窦道和瘢痕为主的痤疮辨为阴证痤疮。
　　其实，中医文献中也多数提到了痤疮形成有“阴”的一面。《素问》中说“郁乃痤”；《外科正宗》中说“血热郁滞不能散”；《外科大成》中说“肺经血热郁滞不行”；《外科启玄》中说“热血凝结而成”。其中提到的“郁”、“郁滞”、“凝结”都是不通之意，即笔者所谓的“阴证”之意。但可惜的是，到了对后世影响极大的《医宗金鉴》，便只剩下“阳证”。“此证由肺经血热而成”之说把痤疮成因中非常重要的“阴”的一面挡在了后世医患的视野之外。
　　辨别痤疮成因中“郁”和“热”何者为重，绝非纸上谈兵，其直接关系到治疗的方向选择问题。Ⅰ度痤疮以粉刺为主，多热重而郁轻；Ⅱ度痤疮以表浅的炎症为主，表现为红肿热痛，热毒重，但不能忽略郁；Ⅲ度痤疮病位转深，以出现结节为特征，外观上有时反而不及Ⅱ度炎症明显，但治疗时要化掉已经成形的结节（《内经》云“阳化气阴成形”），要比治疗Ⅱ度痤疮付出更多的时间和耐心，治疗不可只想到清热，要更多地想到开郁散结，用到温通药物的几率也要多很多；Ⅳ度痤疮为集痤疮皮损类型之大成者，也称聚合性痤疮，以出现囊肿和瘢痕为特征，病位深在，治疗时温清消补均可用到，特别要提到的是对于气滞、血瘀、痰凝俱结为毒的Ⅳ度痤疮，会常常用到炮甲珠、全蝎等虫类药，用以走窜开郁。
　　痤疮的分度辨治
　　历代文献中推崇的枇杷清肺饮只适用于Ⅰ度痤疮，但因Ⅰ度痤疮就医的患者比例极小，故其用武之地很少。Ⅰ度痤疮患者更多会自行选购一些外用的药物和化妆品。此期不应以控制出油为治疗目的，因为皮肤的油腻状态是身体整体状况的局部反映，以外用药物控制出油，只会导致越控越油的局面出现。如果有方便选购的枇杷清肺饮中成药出现，将是Ⅰ度痤疮患者的福音。
　　Ⅱ度痤疮笔者多用温酒送服防风通圣丸治疗，或者以五味消毒饮酒水各半煎服，以药后微汗得效最捷。历代文献中提到的外用药颠倒散对于局部炎性痤疮疗效非凡，可以根据局部皮损干湿状态不同选用香油调、茶水调、酒调、醋调等。可惜如今市面上买不到颠倒散的成药。
　　Ⅲ度痤疮笔者多以桂枝茯苓丸与保和丸配合服用，舌脉无明显热象可用温酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝名方，药性偏温，如果没有对于痤疮阴证的清晰认识，医者怕不敢用此方。阳证易治阴证难，Ⅲ度与Ⅳ度痤疮均为阴证，医者与患者要达成共识，治疗须有耐心和定力，不可急于求成，否则欲速则不达。
　　Ⅳ度痤疮与体质关系更密切。针对皮损笔者多采用赵炳南全虫方、仙方活命饮、大黄虫丸等加减，而针对体质则只能圆机活法，因其为阴证，故无论如何辨治，当不忘温通。笔者7年前曾治疗一20岁女性，痤疮反复数年，阳证之状已无，诊时面部远观无皮损，然以手触之却如老树之皮，弹性全无。其人口干而不能饮，饮则立溲，舌脉无热象，以肾气丸及五苓散方为主治疗，4月而愈，下焦气化及面部弹性均恢复。数年后随访，身体健康，皮损未再发作。
　　以上提到的都是根据痤疮的皮损为主大致的辨治情况，旨在提醒医者不可忽略阴证痤疮。痤疮治疗绝非如此简单，越是难治的患者越需要机体整体状态的支持，简单易治的可以更多依赖疾病辨证、皮损辨证，而复杂难治的与体质、饮食、睡眠、月经、情绪和工作节律等均有关系，脱离中医的四诊合参将寸步难行。