姜良铎辨治胃食管反流病呼吸系统并发症

　　胃食管反流性疾病，是常见的胃肠动力障碍性疾病，指由胃、食管反流引起的任何有症状的状态或组织的病理改变。胃食管反流病，不仅仅是胃和食管的疾病，往往会引起呼吸系统并发症，如慢性咽喉炎、慢性咳嗽、支气管哮喘、吸入性肺炎、慢性阻塞性肺病等。发病原因多由于胃、十二指肠内容物反流入食管或微量的胃内容物吸入气管，而导致气管及肺组织损害。气管黏膜由于受到慢性酸性物质刺激或感染，久而久之而诱发呼吸疾病。
　　笔者老师北京中医药大学东直门医院姜良铎教授认为，本病首先要明确诊断胃食管反流性疾病的存在，是由胃食管反流物吸入气管或肺内而引起。诊治此病要四诊合参，明辨脏腑虚实，分清主次病机论治。
　　肺胃失降气机紊　和胃降肺调气机
　　肺之与胃，肺为娇脏，主司宣发肃降，肺气以清肃下降为顺；胃为六腑之一，传化物而不藏，以通为用，以降为顺。在生理情况下，肺肃降，则胃气和顺；胃和顺，则肺气肃降。《素问·咳论》指出：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”《素问·示从容论》指出：“喘咳者是水气并阳明也。”虽然，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。但是最重要的发病途径还是“聚于胃，关于肺”。肺胃同病亦源于经络上的联系，《灵枢》称肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。这种经络上的联系，在发病时便成为病邪传感的便利途径。
　　姜良铎认为，人体气机通畅有赖三焦气化和肝的疏泄，三焦为人体气化之枢，“上焦如雾”，“中焦如沤”，“下焦如渎”。肺位于上焦，肺的宣发与肃降为其正常生理。脾胃位于中焦，为人体气机升降的枢纽，胃气不降，不仅直接导致中焦不和，影响六腑的通降，上则影响肺的宣降，甚则影响全身的气机升降。肺胃调和而不致发病。反之肺胃失和，气不下降，反而上逆，胃酸刺激气道，日久肺失清肃，气道挛急，临床可见为咳、为喘、为呕、为吐。
　　肺胃失降，气机失调是本病的基本病机，和胃降肺、肃降气机是其基本治法。大肠上接胃腑，与肺相表里，肃降肺胃的同时应兼以通降腑气。常用药物为旋覆花、苏子梗、竹茹、枳实、厚朴、檀香、玫瑰花、绿萼梅、九香虫、法半夏、杏仁、前胡等。
　　肝郁脾虚痰化热　镇肝降肺理气机
　　肝主藏血，为多血之脏，常苦血郁气滞，须赖清阳调配和谐，方能条达舒畅，促进血行，增强消化机能。若其清阳伏郁，易病气逆郁滞，反侮肺金。抑或阴虚血郁火旺，则肝火上逆，灼伤肺金，此即肝木横逆、木火乘金而损伤肺脏之症。沈金鳌指出：“肝气之逆，固肝志之郁，然虽郁不可用攻伐，《经》故曰：以辛散之，以甘补之也。肝木之实，因肝血之虚，然既虚则不得废滋养，《经》故曰：以酸收之，以甘缓之也……阴厥宜温，是补肝之气也；阳厥宜清，是滋肝之血也。气则温补，血则清凉，尚何有肝木之病哉？”
　　一般所谓肝木乘金之咳，实多由肝虚而来。饮食不当伤及脾胃，脾失健运，酿湿生痰，痰饮内生，阻于气道，或过食辛辣厚味使痰火蕴蒸，化生痰火，上迫肺金，均可诱发咳喘。肝失疏泄不仅使气机不畅，又克犯脾胃，木火灼金，镇肝降肺可以调畅气机，肃降肺胃。肝胆同主疏泄，镇肝常兼以利胆。常用药物为生石决明、生龙牡、珍珠母、代赭石、羚羊角、醋柴胡、香附、郁金、川楝子、全蝎、白芍等。肝阳不足，症见咳嗽则夜间痰水更多，气逆而恶寒，舌质淡红，苔白滑，脉微细，宜加干姜、五味子、桂枝。肝阴不足，症见气逆于喉间，频发阵咳，烦躁易怒，口干口苦，咳喘吐黄痰，或干咳无痰，舌质红，苔白且干，脉弦数，宜加贝母、知母、生石膏。肝咳经久不愈，必移于胆。胆者，肝之腑也，胆寄相火，病为大热证。《素问·咳论》指出：“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”此证宜清胆止咳，常用药加龙胆草、黄芩、栀子、当归、生地等。
　　脾气虚弱痰湿生　健脾化痰清肺热
　　脾胃皆居中土，为后天之本，与肺为母子之脏。土虚则不能生金，饮食精气，必由脾胃游溢，上输于肺，得其清气之化，始能输布全身，而发挥其营养卫护机能。饮食不当或有胃肠宿疾，每因劳倦或思虑而发病。脾虚健运失司，则清气不升，浊阴不降，水湿留结，聚结成痰，上注肺窍，壅塞气道，痰气相搏，而发咳喘。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。“痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺”。脾气虚弱，痰湿内生，影响于肺，则主治在脾，健脾化痰以断生痰之源。常用药物有党参、生黄芪、白术、茯苓、太子参、扁豆、黄精、焦三仙、桔梗、紫菀、枇杷叶、款冬花等。若见肝郁化热或中焦蕴热，则宜化痰清热，一般选用全瓜蒌、海蛤壳、贝母、桑白皮、天竺黄等。脾阴虚而致咳喘者，法当甘润清滋，以润脾脏，使其便通神爽，神清而咳喘止，宜加用杏仁、麻仁、桑白皮、麦芽、甘草。因脾阳虚而致咳喘者，治当温阳利湿，益气化痰，宜用党参、白术、干姜。如痰多者加茯苓、半夏降逆逐水而化痰，如寒重者加肉桂、制附片扶元阳，元阳旺则脾阳自旺，脾阳旺则转输津液于肺，而咳喘自愈。
　　经验与体会
　　由于本病的主要病机为胃失和降，肺的肃降功能失调。因此，和胃降肺，调理肝气是其主要治法。经云：“六腑以通为用”，在肃肺的同时通腑降逆亦至关重要，应选用泻腑通便之品以降气，通降腑气可加强和胃降肺，泻火驱邪之效力。在辨证中还应注意病人的情志变化。七情内伤，肝气郁结犯胃，是本病发生和复发的重要因素，调情志，疏肝气，亦是其极为重要的治法。如肝郁日久，易于化热伤阴，因此在施治中宜用养阴清热之品。
　　胃食管反流性呼吸疾病在治疗期间，必须保持心情舒畅，愉快乐观，劳逸结合，饮食有节，才能配合药物作用，取得良好效果。故本病患者，一定要戒烟酒、酸辣、浓茶、甜食，以巩固疗效。