连朴饮合二妙散治湿热中阻案

    【病案】

黄某，男，42岁，于 2016年8月15日初诊。患者胸脘痞闷，恶心欲吐，纳食不佳已月余，伴身重倦怠，神疲乏力，大便溏薄，小便短赤，舌红苔黄腻，脉缓。综观脉证，此属湿热中阻，脾胃失和之证。治宜清热燥湿、理气化浊之法。用连朴饮合二妙散出入为治。

处方：苍术30克，厚朴30克，黄连15克，黄柏20克，法半夏20克，石菖蒲8克，茯苓20克，猪苓30克，甘草5克，7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊（2016年8月22日）：患者自感胸脘痞闷已减，食欲稍增，腻苔有减，余证尚存。效不更方，再进7剂。

三诊（2016年8月29日）：自感脘闷已去，食欲增进，精神恢复，余症皆去，唯口干唇燥有加。司上方去苍术、厚朴，法半夏减为10克，加生栀子、知母、芦根等清热生津之品再进7剂而愈。

【按】：胸脘痞闷、身重体倦、舌苔黄腻是湿热内蕴证的典型症状，具体地说是湿热阻滞中焦的具体症状。因湿热内蕴，脾胃受困则胸脘痞闷，脾胃升降之机失常，胃不降浊，上逆则为呕恶，脾不升清，下降则为溏泄。今以苍术、厚朴燥湿健脾、行气化湿，半夏化湿和中，黄连、黄柏清热燥湿，石菖蒲芳香化浊，猪苓、茯苓淡渗利湿，引领湿热从二便而去。因湿热互结，缠绵难已，善诊者必先除其湿，使热无依附，然后用生桅仁、芦根之属清热生津，方能药中肯綮。湿热已清，脾胃得和，而获应桴之效。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

【学术评议】本案乃湿热中阻之典型证治，体现了连朴饮与二妙散合方的精妙配伍。其辨证要点有三：一者胸脘痞闷伴舌苔黄腻，显系湿热胶结中焦之象；二者溲赤便溏，揭示湿浊下渗、热邪内郁之病机；三者脉缓身重，恰合《内经》"湿胜则濡泄"之论。

方中苍术、厚朴取平胃散之意，辛开苦降以复脾运；黄连、黄柏承二妙散之旨，苦寒直折湿热之邪。尤妙在半夏、菖蒲相伍，一者降逆和胃，一者芳香醒脾，暗合叶氏"湿热互结，非芳香不能开"之训。三诊见阴伤之兆，及时减燥烈之品，佐栀子、知母清余热而护津液，深得"治湿不远温，治热不远寒"之三昧。

此案启示有三：首重病机辨析，湿热交阻须分孰轻孰重；次则配伍法度，燥湿相济需存运化之机；末顾证候转归，邪退正虚当防炉烟虽熄。学者当于此类案中细参湿热病传变规律，方能临证不惑。