膝骨关节炎治验

    【病案】

杨某某，女，58岁。2014年5月6日初诊。

主诉 膝关节酸痛3月加重7天。患者受风寒吹袭，次日出现双侧膝关节轻微酸痛，连续晨练3天，症状加重。刻下见关节持续酸痛，拒按，关节肿胀积液，举步抬腿下肢沉重，行走加剧，屈伸不利，蹲位排便困难，潮湿或阴冷天气痛增。脾胃素禀虚弱，脘痞不舒，大便稀薄。舌淡红，苔厚腻，脉濡。双侧膝关节x线片示：双侧膝关节退行性改变。

诊断 骨痹（膝骨关节炎），湿滞经络型

治法 祛湿通络

方药 正气散加减：藿香9克，陈皮10克，厚朴6克，茯苓皮9克，木防己12克，通草5克，薏苡仁12克，石菖蒲6克， 熟地黄10克。加水800毫升，煮30分钟，去渣，取药汁300毫升，1次100毫升，1日3次，饭前温服。另外行膝关节穿刺术，抽出积液20毫升。

复诊 连续服上方28剂，关节疼痛肿胀消失，功能恢复正常，嘱患者进行适量的体育锻炼，但要防止过度劳累造成损伤加重，注意保暖。宜食清淡，营养丰富，易于消化的食物。舌淡红苔薄白，脉细。以雷公藤多甙片巩固治疗。

按 患者始于过劳并感受风寒。寒为阴邪，其性凝滞，痹阻气血，膝关节筋、骨、肌肉失之气血濡养而发生疼痛。膝关节是人体中结构较复杂的关节，关节结构除骨之外，还有筋、肌肉。肝藏血主筋，肾藏精主骨，脾主肌肉。患者年逾五旬，肝脾肾不足，遇外寒与内湿互结，皆为阴邪，袭于下肢，则见膝关节酸痛、重着、漫肿。故用正气散加减祛湿通络。熟地黄补肝肾之虚，菖蒲化湿健脾，笔者疗痹善用菖蒲，尤其对着痹效果不错。〖神农本草经〗云：『菖蒲味辛、温。主风寒痹。』二诊，症状减轻，舌淡红、苔薄，脉细涩。乃湿阻气机，气滞血瘀，故加柴胡主治结气，丹参通利关脉。急则治其标，首诊穿刺，抽取积液后当时见效，疼痛减轻，又用中药调理数剂，防治积液再生。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

膝骨关节炎治验案析

本案属中医“骨痹”范畴，证属湿滞经络，兼感寒邪。患者年近六旬，脾胃素虚，运化失司，湿浊内生；复因外感风寒，湿邪与寒相搏，流注关节，致气血痹阻，发为关节肿痛、屈伸不利。其舌苔厚腻、脉濡，皆为湿邪困阻之象。

治法解析：
以《正气散》化裁，重在祛湿通络，兼调脾胃。方中藿香、石菖蒲芳香化湿，醒脾开窍；陈皮、厚朴理气燥湿，消脘痞而助运化；茯苓皮、薏苡仁、通草淡渗利湿，导湿邪从小便出；木防己专祛经络湿痹；熟地黄佐制诸药辛燥，兼养肝肾。更佐关节穿刺抽液，急则治标，缓解局部壅滞。

调护要点：
湿邪黏滞，易缠绵难愈，故需守方连进28剂，俟湿去络通，气血畅行，则肿痛自消。后期以雷公藤多甙片巩固，取其祛风除湿之效。然患者脾胃虚弱，需忌生冷黏腻，宜甘淡温养，辅以适度锻炼，避风寒劳倦，防湿浊复聚。

临证启示：
此案体现了“痹证多兼湿”的特点，治疗需标本兼顾，内化外利。然湿邪致病，病程较长，医者当嘱患者耐心调治，缓图其功，不可骤进温补或攻伐，免伤正气。

膝骨关节炎治验案析

本案属典型骨痹（膝骨关节炎）湿滞经络证，病机核心为外感风寒湿邪，内伤脾胃虚弱，湿浊痹阻经络。患者年近六旬，肝肾渐亏，复因晨练过度耗气，风寒乘虚袭络，湿邪困阻，致气血壅滞，发为关节肿痛。其舌苔厚腻、脉濡、便溏脘痞，皆为脾虚湿盛之象；阴雨痛增、屈伸不利，乃湿性黏滞、遇寒加剧之征。

治法方药分析：
1. 祛湿通络为主：方选正气散加减，藿香、石菖蒲芳香化湿醒脾；茯苓皮、薏苡仁淡渗利湿；木防己、通草通络除痹，导湿下行。妙在佐熟地黄10克，既防燥湿药伤阴，又兼顾肝肾不足之本。
2. 标本兼顾：配合关节穿刺抽液，急则治标以缓肿胀；后期用雷公藤多甙片巩固，取其祛风除湿、活血通络之效。

调护要点：
运动适度：强调"形劳而不倦"（《内经》），避免过度耗气伤筋。
饮食忌宜：脾虚湿盛者尤忌生冷黏腻，宜甘淡健脾如山药、茯苓之属。

临证启示：
此案体现"痹证多兼湿"（《医宗必读》）之旨，治疗需注重：
1. 分消湿邪（芳化、淡渗、苦燥三法并用）；
2. 通补相济（祛湿不伤正，补虚不碍邪）；
3. 内外同治（药疗与穿刺结合）。

湿去络通则痹自除，然年长患者需长期调摄，谨守"避风寒、节劳逸"六字要诀，方能巩固疗效。

（全文498字）

膝骨关节炎湿滞经络证治发微

本案患者年近六旬，肝肾渐亏，脾运失健，复感风寒湿邪，发为骨痹，实乃本虚标实之候。细析其证治，颇具深意，试为阐发如下：

一、病机枢要
患者脾胃素弱，运化失司，湿浊内生；又值年高，肝肾精血亏虚，筋骨失养。此时外感风寒湿邪，尤以湿邪为重，内外相引，痹阻膝部经络。湿性重浊粘滞，故见关节肿胀积液、下肢沉重；湿阻气机，气血不畅，则酸痛拒按；脾虚湿盛，故脘痞便溏。舌苔厚腻、脉濡皆为湿浊内蕴之明证。此证特点在于湿邪为患，兼夹脾虚，与单纯风寒痹证迥异。

二、方药析义
医者取正气散化裁，甚为得当。原方本为祛湿和胃之剂，今去白术、半夏等燥烈之品，加防己、通草、薏苡仁利湿通络，尤妙在佐以熟地黄补益肝肾，既祛邪又扶正。其中藿香、菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；茯苓皮、薏苡仁淡渗利湿，给邪以出路；防己、通草通利关节，导湿下行；陈皮、厚朴理气燥湿，斡旋中焦。更值称道者，乃熟地黄与菖蒲配伍，一补一运，滋而不腻，化而不伤，深得"补泻兼施"之旨。

三、外治之妙
穿刺抽液虽为治标之举，然对于湿浊壅盛、关节腔压力增高者，确能立缓其苦。此法与内服汤药相得益彰，外祛有形之湿，内化无形之滞，体现"内外合治"的学术思想。然须注意，穿刺后当配合药物防其复积，本案后续治疗即循此理。

四、调摄要点
医嘱强调适度锻炼与饮食调养，实为防复关键。盖脾主四肢，过劳则伤脾，脾伤则湿更易停；而过逸又致气机壅滞。故当取"中和之道"，以微汗为度。饮食宜清淡而富营养，既避肥甘助湿，又防过分清谈损正，暗合"五谷为养"之经旨。

此案提示我们：治痹当辨湿之轻重，审脏腑虚实。对于湿邪偏盛者，既要给湿以出路，又需顾护脾胃运化之机。若徒事攻逐，恐湿去而正伤，反致缠绵难愈。昔贤谓"治湿不利小便，非其治也"，然本案更进一层，融利湿、化湿、燥湿、补虚于一炉，可谓深得治湿三昧。

《膝骨关节炎湿滞经络证治发微》

病机阐析
本案属中医"骨痹"范畴，其病机核心在于肝脾肾三脏亏虚为本，寒湿痹阻为标。患者年逾五旬，《素问·上古天真论》言"女子七七任脉虚"，天癸竭而肝肾亏，复因劳倦伤脾，致水湿不运。外感风寒与内湿相搏，凝滞膝部经络，形成"着痹"特征性表现：痛处固定、重着漫肿、遇寒加剧。舌苔厚腻、脉濡皆为湿邪困阻之明证。

组方精义
正气散加减方深合"治湿不理脾胃，非其治也"之旨：
1. 运脾化湿：藿香芳香醒脾，陈皮、厚朴理气燥湿，取"气化则湿化"之意。茯苓皮专走肌表利水，《本草纲目》载其"利水消肿"，配合通草、薏苡仁增强淡渗利湿之效。
2. 通络除痹：木防己为治湿痹要药，《本草求真》谓其"行水除湿，通络定痛"。石菖蒲妙用有二：一则开窍化湿，二则引药达络，确如《本经逢原》所言"通心气而达九窍"。
3. 补益肝肾：熟地黄滋而不腻，暗合"治风先治血"之理，更补肝肾精血以固其本。

外治配合
膝关节穿刺术属中医"决渎"之法，急则治标以缓其苦，然需配合中药防其复聚。此与《医宗金鉴》"痹证日久，关节漫肿，当先决其壅滞"之论相符。

调摄要点
愈后调护体现"三分治七分养"原则：
运动：导引术宜选八段锦"摇头摆尾去心火"式，以利膝关节气血流通而不过劳。
饮食：忌生冷黏腻，推荐茯苓山药粥（茯苓15g、鲜山药100g、粳米50g），既健脾又利湿。
防护：可仿《理瀹骈文》外治法，以艾叶、花椒各30g制护膝，温经散寒。

临证启示
1. 湿性黏滞，治疗当守方缓图，本案连服28剂方效，印证"湿痹难速已"之古训。
2. 雷公藤多甙片虽现代制剂，其祛风除湿之效与古法一脉相承，然需监测肝肾功能，体现"衷中参西"之智。
3. 着痹治疗需把握"化湿不伤阴，补虚不碍湿"尺度，本案熟地黄与厚朴同用，润燥相济，颇具巧思。

此案完整呈现了中医"辨证-论治-调摄"的诊疗思维，其组方配伍与治疗次第，可为湿滞经络型骨痹提供重要参考。