李士懋：脈診三綱鼎立說

    古人云：『先議病，後議藥』，強調明確診斷的重要性。國醫大師李士懋認為，治病不效主要原因是辨證不清，要想辨證清楚準確，就必須提高四診水平，而提高四診水平的關鍵，則是提高脈診的水平。因此，他在仲景『平脈辨證』和其他脈學大家思想的啟悟下，寫出了【脈學心悟】和【瀕湖脈學解索】兩本脈學專著，創立了以脈診為核心的辨證論治體系，即脈診辨證大綱說、虛實脈診大綱說和氣血脈理大綱說，筆者將其總結為『脈診三綱鼎立說』。

【脈診辨證大綱說】

    李士懋認為，脈診為辨證的核心和大綱，中醫治療所有疾病都需要先診脈，把診脈作為診斷病證的入手點和切入點，然後結合其他三診加以補充，從而明確病因病機，進而選方用藥。

    正如其在專著【脈學心悟】中所說：『望、聞、問、切四診只是診斷過程中運用的順序，而不是重要性的先後排列……若論四診的重要性，當以脈診為先。』又如，『脈診在疾病的診斷過程中起着決定性的作用，若用數字來估量，大約可占50%～90％。』『臨床凡見到虛脈，肯定是正氣虛衰無疑，至於究竟為陽虛、氣虛，抑或為陰虛、血虛，則要結合兼脈以及神、色、舌、症等綜合判斷』『至於判斷屬何髒何腑的病變，要結合該臟腑及其經絡所表現的症狀，綜合分析判斷。如寸數咳嗽，寸數為上焦有熱，上焦之熱究竟在心、在肺、在胸、在頭，尚不能單憑脈以斷。察知病人咳嗽，咳嗽乃肺的症狀，結合寸數，可斷為肺熱；若同為寸數，出現心煩不寐的症狀，則可斷為心經有熱』。

【虛實脈診大綱說】

    虛實為脈診的核心和大綱。在切脈的時候，首先要認真地體會脈象沉取是有力還是無力，明確該脈是虛脈還是實脈，即明確該證是實證還是虛證。在此基礎上，再結合浮、沉、遲、數、滑、澀、大、小、長、短等脈象加以詳細分析病證的表里寒熱、病性病位及預後轉歸。

    李士懋說：『脈的虛實，當以沉侯有力無力為辨。因沉候為根，沉候的有力無力，才真正反映脈的虛實。』『沉取有力無力，此即診脈之關鍵。不論脈分27種還是34種，皆當以虛實為綱，何其明快。』

    張景岳曾說：『欲察虛實，無逾脈息』『虛實之要，莫逃乎脈。』千病萬病，不外虛實，千法萬法，無逾補瀉。一個中醫，臨證若能辨清虛實，則誠為上工。因此，從『虛實為診脈之大綱』為出發點來統領紛繁複雜之脈象，可謂綱舉目張。

【氣血脈理大綱說】

    氣血是脈象形成的核心和大綱。從氣血出發去分析脈象產生和變化的原理，可不為紛繁複雜的脈象所迷惑，從而執簡馭繁地掌握脈診。

    李士懋說：『脈的形成原理，一言以蔽之，乃氣與血耳。脈乃血脈，賴血以充盈，靠氣以鼓盪。正如【醫學入門】所云：「脈乃氣血之體，氣血乃脈之用也。」所有脈象的變化，也都是氣血變化的反映。』『氣血是打開脈學迷宮的鑰匙，倘能悟徹此理，則千變萬化的各種脈象，可一理相貫，觸類旁通，而不必囿於眾多脈象之分，畫地為牢，死於句下。』

    筆者在跟隨李士懋老師隨診臨證的十幾年中，見他處理每個病證都是以脈為先，把脈診作為辨證論治的切入點，把脈之沉取有力無力作為實證和虛證的診斷根據，從氣血出發去分析紛繁脈象產生的根源，無不遵循『脈診三綱鼎立說』。對於那些症狀很少缺少足夠辨證依據、或症狀特多令人無從着手、以及危重病人或神識昏迷的患者，『脈診三綱鼎立說』的意義顯得更加重要，故與諸同道分享。