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外感溫熱邪氣而導致的溫病，稱為溫熱病。其特點是：起病急、傳變快、變化多、熱象偏重、易傷津液。如何針對溫熱病的性質和特點對其進行及時有效的辨治，首先就涉及溫熱病的辨證綱領及治療原則與禁忌問題，本文旨在就此展開論述。
【溫熱病的辨證綱領——衛氣營血辨證】
溫病的辨證有衛氣營血辨證和三焦辨證兩個辨證綱領。衛氣營血辨證為清代著名溫病學家葉天士所創，按溫病發展過程中對人體損傷機制的不同而將其劃為衛、氣、營、血四個階段，從而揭示了溫病由表入里、由淺入深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損傷的發展傳變規律。三焦辨證由清代又一著名溫病學家吳鞠通所倡導，他按溫病對人體臟腑的侵害而將其劃分為上焦、中焦、下焦三個部位，從而標明了溫病發展過程中臟腑傳變的規律。縱觀這兩個辨證綱領，可以說衛氣營血辨證主要在於把溫病劃分為四個階段，側重於對溫病發展階段的診斷；三焦辨證主要在於把溫病劃分為三個部位，側重於對溫病的定位診斷。從臨床實用性上來看，溫熱病的發展變化主要體現為溫熱邪氣逐步深入地對人體衛氣營血的損傷；而濕熱病的發展變化則主要體現為濕熱邪氣沿上、中、下三焦的逐步傳變。也就是說，衛氣營血辨證的優點在於它從橫向表明了溫熱病由淺入深的傳變層次；三焦辨證的優點在於它從縱向表明了濕熱病由上至下的傳變途徑。
衛氣營血的生理概念
衛 衛氣是人體的陽氣，他循行於人體周身，內而胸腹、盲膜，外而肌肉、皮毛，對人體各部位起溫煦和保衛作用，他能主司腠理、毛孔之開合，調節體溫並抵禦外邪的侵襲。可以說，衛的生理功能就是陽氣對人體溫煦、保衛功能的體現。
氣 氣是構成人體和維持人體生命活動的基本物質，他由受之於父母的先天之氣、飲食物中的水谷之氣與自然界的清氣三者在各臟腑相互配合的功能活動中相互結合而生成，進而又供給各臟腑活動的需要而產生臟腑功能。可以說，氣，就是正氣、陽氣，他是人體生命活動的動力和表現，他的生理功能也就是全身各臟腑功能活動的外在反映。
營 營是維持人體生命活動的營養物質，它來源於水谷精微，運行於經脈之中，通於心，是血液的組成部分。可以說，營是血中之津液，因而又稱『營陰』，他的生理功能是營養人體和化生血液。
血 血是構成人體和維持人體生命活動的基本物質，他由水谷精微和腎精所化生，循經脈運行於周身，他的生理功能是營養和滋潤人體。
衛氣營血證候的病機及證候特點
溫熱邪氣侵襲人體而發生的溫熱病，一般初起先侵犯體表，導致人體衛外功能失常；進而邪氣入里，侵犯臟腑，導致臟腑功能失常；再深入發展，則熱入心與血脈，灼傷營陰；進而耗血動血，損傷血液。
按照衛氣營血辨證，可將溫熱病的發展過程分為衛分證候、氣分證候、營分證候、血分證候四大類別。也就是，溫熱病的發展過程可劃分為溫熱邪氣傷衛、傷氣、傷營、傷血四個階段。
衛分證候 是溫熱邪氣由口、鼻、皮毛侵襲肺系，導致人體衛外功能失常(簡稱衛外失司)的階段。因病在表，所以他是溫熱病的初期(亦稱初起)階段。其證候特點是：發熱，微惡風寒，頭痛，咳嗽，口微渴，無汗或少汗，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數。
氣分證候 是溫熱邪氣入里，侵犯臟腑，導致臟腑功能失常的階段。氣分證初起，臟腑功能往往呈現亢奮狀態，稱為氣分實證；氣分證後期，有時可呈現臟腑功能衰竭狀態，稱為氣分虛證。
氣分實證 溫熱邪氣入里，則正氣奮起驅邪，正邪相爭於里，使臟腑功能處於亢奮狀態。因邪氣所犯臟腑不同，或在肺，或在胃，或在腸，或在膽……故氣分證範圍相當廣泛，證候類型也多種多樣，但因均屬邪氣盛而正氣不衰，故均稱為氣分實證，臨床均見一派熱象，是溫熱病發展的中期階段。因其正邪激爭，也稱極期階段。其共同的證候特點是：高熱、不惡寒、反惡熱、口渴飲冷、尿少而黃、舌質紅苔黃、脈數有力。
氣分虛證 在氣分實證過程中，如高熱持續不退，耗氣傷津，可導致津氣欲脫，甚或亡陽厥逆，因其屬正氣大傷，臟腑功能衰竭，故稱為氣分虛證。其證候特點是：身熱驟退、大汗不止、氣短、神疲、脈微欲絕、甚或冷汗淋漓、四肢厥逆。
營分證候 是溫熱邪氣深入心與血脈、灼傷營陰，導致血中津液虧損及心神被擾的階段，是溫熱病的中、後期階級。其症候特點是：身熱夜甚、口反不甚渴，或竟不渴，心煩躁擾不寐，甚或時有譫狂，或見斑點隱隱，舌質紅絳無苔，脈細數。
血分證候 是溫熱邪氣深入心與血脈、損傷血液，導致動血或耗血的階段，是溫熱病的後期階段。
動血：溫熱邪氣深入血脈、灼傷血絡、迫血妄行、導致血不循經、溢出脈外、而見局部或全身各部位出血及心神被擾的證候。其證候特點是：身熱、躁擾昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或見非時經血，量多色紫，或發斑，斑色紫黑，舌質絳紫而干，脈數。因其熱邪熾盛，故稱之為血分實證。
耗血：熱邪耗傷血液，甚則耗損肝血腎精而導致真陰被損，甚至亡陰脫液的證候。其臨床特點是：低熱、五心煩熱、口乾舌燥、心悸、神倦、甚則神昏瘛瘲、耳聾舌強、舌質紅絳無苔、脈虛大，或遲緩結代。因其陰血大傷，故稱之為血分虛證。
衛氣營血證候的傳變規律及其相互關係
由以上所述可以看出，溫熱病的傳變規律一般來說是按衛分證候→氣分證候→營分證候→血分證候的順序，依次遞傳，逐步深入發展。反之，則病勢逐步轉輕。
衛分證候是溫熱邪氣襲表，導致人體衛外功能失常的階段，邪淺病輕；氣分證候是溫熱邪氣入里，導致臟腑功能失常的階段，較之衛分證候邪深病重。二者雖有淺深輕重之別，但均屬功能失常的病變，並無質的不同。因此說，衛分是氣分的輕淺階段，也有人稱『衛為氣之表』，二者可統稱為氣病。營分證候是溫熱邪氣深入心與血脈、灼傷營陰，導致血中津液耗損、心神被擾的階段；血分證候是溫熱邪氣深入心與血脈，動血而導致出血或耗血，致真陰被損的階段，較之營分證候更為深重。二者雖有淺深輕重之別，但均屬血液被耗的實質損傷，亦無質的不同。因此說，營分是血分的輕淺階段，也有人稱『營為血之表』，二者可統稱為血病。可以說，由衛分到氣分是邪氣深入，病情加重的量變過程，由營分到血分，也是邪氣深入，病情加重的量變過程。而由衛氣到營血，則不僅標誌着病勢更加深重，而且是由功能失常到實質損傷的質變過程。葉香岩【外感溫熱篇·第8條】云：『大凡看法，衛之後方言氣；營之後方言血』，這句話就明確地指出了衛氣與營血證候之間的這種相互關係。所以說，衛氣營血辨證，就是標明溫熱邪氣侵襲人體後，由表入里、由淺入深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損傷這個發展傳變過程的辨證綱領。其關鍵在於辨明溫熱邪氣對人體氣(功能活動)與血(實質營養物質)的損傷過程，故其核心是氣血辨證。
應當說明的是，由於人體稟賦的差異，邪氣性質、輕重的不同，治療的及時和恰當與否，衛氣營血傳變的規律也不是固定不變的。若體壯邪輕，治療及時、得法，則邪氣可從衛分、氣分而解，未必深入營血。若體虛邪重，或治不及時、得法，則邪氣可由衛分而逆傳入營。還有初起即發於氣分或發於營分者；有初起即見衛氣同病或衛營同病者；有氣分證未罷而營陰已傷之氣營兩燔者；有氣分高熱直入血分而呈氣血兩燔者。雖然變證種種，錯綜複雜，但又萬變不離其宗，只要掌握了衛、氣、營、血四個階段各自的病機及其證候特點，就能抓住辨證關鍵，進行及時而準確的治療。可見，衛氣營血辨證對溫熱病的臨床辨治具有重大指導意義。總的來說，其臨床意義可以概括為以下三個方面：一是概括了溫熱病發展傳變過程四個階段中的四類證候；一是揭示了溫熱病發展傳變的一般規律；一是標明了溫熱病各階段病位的淺深、病情的輕重、正邪的盛衰。上述三者互相聯繫，為臨床論治及判斷預後提供了可靠依據。
【溫熱病的治療原則】
溫熱病是外感溫熱邪氣而為患，故其總的治療原則是以寒涼藥物清泄熱邪，即【素問·至真要大論】所云：『治熱以寒』『熱者寒之』。在此前提下，再針對衛氣營血的不同階段，選用相應的寒涼藥物進行治療。關於衛氣營血各階段的治法，在【葉香岩外感溫熱篇】中作了具體論述。對衛分證候的治法，他說：『在表，初用辛涼輕劑』，又說：『在衛汗之可也。』就是說，治療衛分證應選用辛涼輕揚的藥物，清透在表之風熱，使邪氣得除，營衛通達而病解汗出。對氣分證候的治法，他說：『到氣才可清氣。』就是說，治療氣分證應選用寒涼清熱的藥物以清泄熱邪，臨床一般以辛寒藥物為主。對營分證候的治法，他說要『涼血清熱』，又說：『入營猶可透熱轉氣。』就是說，治療營分證應選用清營涼血藥物，並配以清宣氣分熱邪之品，以清透營分熱邪，使之透出氣分而解。對血分證候的治法，他說：『直須涼血散血。』就是說，治療血分證應選用涼血散血藥物，以涼血散瘀。
還須注意到，溫熱邪氣易傷津液。可以說，在溫熱病過程中，自始至終都存在着熱邪傷陰的問題。所以，治療溫熱病，在泄熱的同時也要時時考慮到存陰，即保津、生津、養陰。但熱邪傷陰與內傷雜病之陰虛不同，其用藥應選甘寒、酸寒、咸寒，使之潤而不膩，補中有清。總之，溫熱病的特點是熱邪傷陰，其治療應着眼於泄熱存陰。泄熱是手段，而存陰才是根本目的，即前人所謂：『存得一分陰液，便有一分生機』。
【溫熱病的治療禁忌】
忌辛溫發汗 溫熱病是外感溫熱邪氣，與傷寒外感寒邪截然不同，因此絕對禁用辛溫發汗法，如麻黃、桂枝等藥物，均為禁用之品，以防助熱傷津，引邪深入。正如吳鞠通【溫病條辨】所云：『溫病忌汗，汗之不唯不解，反生它患。』
忌淡滲利尿 在溫熱病過程中，由於溫熱邪氣傷陰，常可見到尿少或無尿，應以清熱生津法治療，熱退津復，則小便自利。禁用淡滲利尿之品，如澤瀉、豬苓、車前子、滑石之類，以防滲利傷陰。正如吳鞠通【溫病條辨】所云：『溫病小便不利，淡滲不可與也，忌五等、八正輩。』
慎用苦寒 溫熱邪氣傷陰，治當泄熱存陰，所選藥物，應為辛寒、甘寒、酸寒、咸寒之品。苦寒藥物，如黃連、黃芩、黃柏之類，雖有清熱之功，但有苦燥傷津之弊，故用之宜慎，即或使用，也應配以甘寒，以制其燥。正如吳鞠通【溫病條辨】所云：『溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚。』
慎用膩補 溫熱邪氣耗津傷陰與內傷雜病之陰虛證不同，其治療應以清熱為主，配以甘寒、酸寒、咸寒之品保津、生津、養陰，熱退則津還，其陰自復。在邪氣未盡的情況下，切不可因其津耗陰虧而妄投膩補，如熟地、阿膠、龜板、鱉甲之類，防其滋膩壅滯，使邪無出路，反致『閉門留寇』。
（責任編輯：高繼明） | 
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