重症社区获得性肺炎_风温肺热病中医临床路径

风温肺热病（重症社区获得性肺炎）中医临床路径

（2018年版）

路径说明：本路径适用于西医诊断为重症社区获得性肺炎住院患者。

一、风温肺热病（重症社区获得性肺炎）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为风温肺热病（TCD编码：BNW031）。

西医诊断：第一诊断为重症社区获得性肺炎（ICD-10编码：J15.903）

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。

（2）西医诊断标准：参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》。

2.证候诊断

参照《社区获得性肺炎中医证候诊断标准（2011版）》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。

风温肺热病（重症社区获得性肺炎）临床常见证候：

痰热壅肺证

热陷心包证

邪陷正脱证

肺热腑实证

（三）治疗方案的选择

参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为风温肺热病（重症社区获得性肺炎）。

2.患者病情适合并愿意接受中医治疗。

（四）标准住院日≤28天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合风温肺热病（社区获得性肺炎）的患者；

2.社区获得性肺炎中符合重症肺炎条件的患者；

3.若同时具有其他疾病诊断，在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉的特点，注意观察证候的动态演变及其规律；密切注意观察患者的神志变化，以免出现阴竭阳脱的变证。

（七）入院检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规、胸部影像学检查、痰培养+药敏、血培养（T>38.5℃）、呼吸道病毒等病原学检查；C反应蛋白、肝功能、肾功能、血脂血糖、电解质、降钙素原、BNP、动脉血气分析、凝血功能、G试验、GM试验、心电图。

2.可选择的检查项目：传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、BNP、类风湿因子、甲状腺功能、T淋巴细胞亚群、结核抗体、T-SPOT、血沉等。

（八）治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

痰热壅肺证：清热解毒、宣肺化痰

肺热腑实证：清肺定喘、泻热通便

热陷心包证：清心凉营、豁痰开窍

邪陷正脱证：益气救阴、回阳固脱

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.其他中医特色疗法

（1）中药离子导入疗法

（2）中药保留灌肠

4.西药治疗

5.护理调摄。

（九）出院标准

1. 患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足以下4项指标：心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、收缩压≥90mmHg、氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，未吸氧状态）；

2.可以转为口服药物治疗；

3.不需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况。

（十）变异及原因分析

1.治疗期间伴有其他基础疾病或并发症（心肌梗死、急性脑血管意外等），需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用；

2.治疗期间病情加重，需要其他处理的（如需要体外膜肺氧合ECMO、连续肾脏替代疗法CRRT等），归入其他路径；

3.因患者或家属的个人意愿影响本路径执行时，退出本路径。

二、风温肺热病(重症社区获得性肺炎)中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为风温肺热病（重症社区获得性肺炎）（TCD编码： BNW031、ICD-10编码：15.903）

患者姓名：                性别：     年龄：     住院号：             

发病时间：    年   月   日 住院时间：    年    月   日 出院时间：    年    月   日

标准住院日：≤28 天                         实际住院日：     天

时间	年  月  日 （入院第1天）	年  月  日 （住院第2～4天）
主要诊疗工作	□询问病史、体格检查、中医四诊 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成初步西医诊断 □中医诊断（病名及证候诊断） □病情评估 □初步拟定治疗方案 □完成入院记录和首次病程记录 □向患者或家属交待病情和注意事项 □如患者病情重，及时通知上级医师	□上级医师查房、明确诊断 □追踪、分析检查结果 □评估中医证候变化情况 □评估主要症状、并发症缓解情况 □完善必要检查 □评估有无退出路径指征 □完善治疗方案 □完成查房记录
重点医嘱	长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □测生命体征及SO2% □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □口服中成药         □其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）         □西医治疗 □抗感染药物 □氧疗（□鼻导管□面罩）   □辅助呼吸（□无创□有创） □糖皮质激素 □对症治疗 临时医嘱 □血常规、尿常规、便常规 □肝功能、肾功能、电解质、血脂血糖、BNP、心肌酶、凝血功能、血气分析、C反应蛋白、降钙素原、动脉血气分析、凝血功能、G试验、GM试验 □痰培养+药敏、血培养、呼吸道病毒 □胸部影像学检查、心电图 □其他相关检查	长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □测生命体征及SO2% □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □口服中成药          □其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）         □西医治疗 □抗感染药物 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整 □氧疗（□鼻导管□面罩）   □辅助呼吸（□无创□有创） □糖皮质激素 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □对症治疗 临时医嘱 □根据病人状况决定复查项目 □必要时复查异常指标 □病情变化时进行中医辨证
主要 护理 工作	□护理常规 □入院介绍（病房环境、 设施等） □指导患者进行相关辅助检查 □饮食、日常护理指导 □发放临床路径告知书 □完成护理记录	□观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。 □执行诊疗护理措施
病情变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
责任护士 签名
医师 签名

时间	年  月  日 （住院第5～7天）	年  月  日 （住院第8～10天）
主要诊疗工作	□三级医师查房、明确诊断 □追踪、分析检查结果 □评估中医证候变化情况 □评估主要症状、并发症缓解情况 □完善必要检查 □评估有无退出路径指征 □完善治疗方案 □完成查房记录	□上级医师查房 □追踪、分析检查结果 □评估中医证候变化情况 □评估主要症状、并发症缓解情况 □完善必要检查 □评估有无退出路径指征 □完善治疗方案 □完成查房记录
重点医嘱	长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □测生命体征及SO2% □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □口服中成药          □其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）         □西医治疗 □抗感染药物 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整 □氧疗（□鼻导管□面罩）   □辅助呼吸（□无创□有创） □糖皮质激素 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □对症治疗 临时医嘱 □根据患者状况决定复查项目 □必要时复查异常指标 □病情变化时进行中医辨证	长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □测生命体征及SO2% □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □口服中成药          □其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）         □西医治疗 □抗感染药物 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整 □氧疗（□鼻导管□面罩）   □辅助呼吸（□无创□有创） □糖皮质激素 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □对症治疗 临时医嘱 □根据患者状况决定复查项目 □必要时复查异常指标 □病情变化时进行中医辨证
主要 护理 工作	□观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。 □执行诊疗护理措施	□观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。 □执行诊疗护理措施
病情变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
责任护士 签名
医师 签名

 

时间	年    月    日 （住院第11 ～14天）	年    月    日 （住院第15 ～18天）		年   月   日 （住院第19 ～21天）
主要诊疗工作	□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □采集中医四诊信息 □评估主要症状、并发症缓解情况 □评估有无退出路径指征 □健康宣教 □如不能出院，确定下一步方案 □完成查房记录	□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □采集中医四诊信息 □评估主要症状、并发症缓解情况 □评估有无退出路径指征 □健康宣教 □如不能出院，确定下一步方案 □完成查房记录		□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □采集中医四诊信息 □评估主要症状、并发症缓解情况 □评估有无退出路径指征 □健康宣教 □如不能出院，确定下一步方案 □完成查房记录
重点医嘱	长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □测生命体征及SO2% □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □口服中成药          □其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）         □西医治疗 □抗感染药物 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整 □氧疗（□鼻导管□面罩）   □辅助呼吸（□无创□有创） □糖皮质激素 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □对症治疗 临时医嘱 □根据患者状况决定复查项目 □必要时复查异常指标 □病情变化时进行中医辨证		长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □测生命体征及SO2% □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □口服中成药          □其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）         □西医治疗 □抗感染药物 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整 □氧疗（□鼻导管□面罩）   □辅助呼吸（□无创□有创） □糖皮质激素 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □对症治疗 临时医嘱 □根据患者状况决定复查项目 □必要时复查异常指标 □病情变化时进行中医辨证	长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □测生命体征及SO2% □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □口服中成药          □其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）         □西医治疗 □抗感染药物 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整 □氧疗（□鼻导管□面罩）   □辅助呼吸（□无创□有创） □糖皮质激素 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □对症治疗 临时医嘱 □根据患者状况决定复查项目 □必要时复查异常指标 □病情变化时进行中医辨证
主要 护理 工作	□观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。 □执行诊疗护理措施	□观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。 □执行诊疗护理措施		□观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。 □执行诊疗护理措施
病情变异 记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.		□无 □有，原因： 1. 2.
责任护士 签名
医师 签名

时间	年    月    日 （住院第22 ～24天）	年   月   日 （住院第25 ～28天）
主要诊疗工作	□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □采集中医四诊信息 □评估主要症状、并发症缓解情况 □评估有无退出路径指征 □健康宣教 □如不能出院，确定下一步方案 □完成查房记录	□评估疗效 □上级医师查房确定出院 □开具出院带药 □完成出院总结 □开具诊断证明书 □出院宣教：交代出院注意事项、确定随诊方案及复诊日期 □如患者不能出院，在病程记录中说明原因，并拟定继续治疗方案
重点医嘱	长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □饮食 □测生命体征及SO2% □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □口服中成药          □其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）         □西医治疗 □抗感染药物 □原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整 □氧疗（□鼻导管□面罩）   □辅助呼吸（□无创□有创） □糖皮质激素 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □对症治疗 临时医嘱 □根据患者状况决定复查项目 □必要时复查异常指标 □病情变化时进行中医辨证	长期医嘱 □停长期医嘱 临时医嘱 □出院带药
主要 护理 工作	□观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。 □执行诊疗护理措施	□协助患者办理出院手续 □出院后饮食指导 □出院随访宣教
病情变异 记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
责任护士 签名
医师 签名

牵头分会：中华中医药学会内科分会

牵头人：李建生（河南中医药大学）

主要完成人：

李素云（河南中医药大学第一附属医院）

王明航（河南中医药大学第一附属医院）

苏惠萍（北京中医药大学东直门医院）

苗  青（中国中医科学院西苑医院）

李建生（河南中医药大学）

该中医临床路径由中华中医药学会网站发布，本站转载

中医诊断标准：参照【社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)】【中医病证诊断疗效标准】（ZY/T001.1-94）、【中医内科常见病临床诊疗指南】（ZYYXH/T72-2008）。