苓甘五味姜辛半杏大黄汤的作用和功效

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方出自〖金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二〗。此方在广汗法纯中医病房中应用频率较高，常用于治疗内有寒饮，在表、在上、在里有郁热的患者，收效显著。

案 1

黄某，女，30岁，来自湖南，2018年10月17日入住广汗法纯中医病房。患者4年前染发后头皮起散在斑丘疹，未予重视，全身皮损逐渐增多扩大，于当地医院诊断为银屑病，经中医药及多种中医物理治疗，效果不佳。夏季食用大量寒凉生冷瓜果后，近1个月来皮损增多变厚，融合成片。刻下：精神、饮食、睡眠可，平素汗出较少、运动后上身汗多，平素手心热、下肢凉、无汗、唇干、咽痛、有痰、完谷不化1日1次等。全身散在大面积斑丘疹，基底色淡，伴有鳞屑、轻微瘙痒、较密集分布于面部、发际线、躯干等部位，上布大量白色片状鳞屑，兼有抓痕。左关细弦、右关浮滑、舌尖红、苔白边有齿痕、舌下淡红等。

2018年10月17日~2018年10月26日：住院期间，予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤（茯苓12g，生甘草6g，醋五味子9g，干姜9g，细辛3g，姜半夏9g，炒苦杏仁9g，大黄5g）口服加中医外治。日1剂起，渐加量（广汗法之将息法）。患者加量至5剂时，自觉胃部不适，遂整方减至4剂，茯苓、大黄单开仍继续渐加量、务使大便维持在日3次左右。期间患者大便完谷不化好转、成形、无咽痛、手心热减轻、皮损僵硬感缓解、皮损变薄、中空明显等。舌淡红，苔薄白，舌下略红，舌边齿痕减。

患者舌苔白、边有齿痕，大便完谷不化为内有寒饮邪之征，舌尖红、手心热、咽痛为上有郁热的表现，故予本方。经治疗后，患者大便完谷不化症状好转，大便成形，齿痕减，舌尖红变淡，皆为得效指征。与此同时，皮损僵硬感减弱，皮损变薄中空，皮损『不治而治』。

案 2

患者卫某，男，26岁。2018年9月30日入住广汗法纯中医病房。患者10年前无明显诱因，身上起散在红丘疹，后融合成大斑片状，逐渐散布全身，皮损上布大量白色鳞屑，伴瘙痒，于当地医院诊断银屑病，历经多处中西医治疗，效果不佳。1周前，发热37.6℃，经静点抗生素治疗后，体温恢复正常，皮损增多，瘙痒加剧。刻下：精神、饮食、睡眠不佳，大便1~2日1次、便干，小便黄。前胸后背汗出量多，腰腹以下皮肤凉、无汗、全身散在大面积斑丘疹、密集分布在双小腿胫骨外缘、腰背部、融合成片等，同时伴有大量银白色鳞屑、剧烈瘙痒、皮损厚硬、间有抓痕、左关弦滑、右关浮滑、舌淡胖有明显齿痕、舌苔薄腻、舌下略红暗等。

2018年09月30日~2018年10月12日，住院期间予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤（药味同案1）加中医外治，日1剂起，渐加量。患者加至日2剂，大便次数即可维持在1日3~5次，大便通畅偏稀，无明显不适。期间患者皮损整体变薄，边缘消退。小便正常，舌边齿痕减。

患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕为内有寒饮；大便干、小便黄为内有郁热；皮损色红遍布全身为表有郁热；故予本方将息法应用。治疗后，患者大便通畅，偏稀，无明显不适，舌边齿痕大减，同时小便变正常，皮损整体变薄，边缘消退，达到『治一病多恙并除』的目的。

心 得

两位患者虽症状表现有所不同，但病机均为『内有寒饮、在表在上在里有郁热』，故予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤温里化饮，清泄郁热。本方属服小青龙汤方变方之一，出自〖金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二〗：『若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。』

小青龙汤用于治疗『形寒饮冷则伤肺』，由麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、生甘草组成。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤则是在其基础上化裁而来，表证已无，故去攻表之麻黄、桂枝、芍药，『胃热上冲』故加茯苓、杏仁、大黄肃降肺气、泄热下行。

广汗法纯中医病房通过多次临床运用本方，认为本方不必局限在条文中的典型症状如咳喘、支饮、面热等，只要符合本方方机『内有寒饮，在表在上在里有郁热』即可应用。例如『内有寒饮』还可表现在案1中的患者舌苔白、边有齿痕，大便完谷不化，案2中的患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕；『上有郁热』可表现在案1中患者舌尖红、手心热、咽痛，『里有郁热』如案2中患者大便干、小便黄；『表有郁热』如案2中患者皮损色红遍布全身。

银屑病的治疗历来关注点在皮损的消退，一般中医治法更关注『热』。广汗法纯中医病房不拘一格，『立足长效求速效』，治疗并不着眼于皮损的有无，而是强调『治人，则病不治而治』，如案1与案2两例银屑病患者的治疗过程中，并未过多关注治疗皮损，而是关注患者的一般情况、二便、舌象等等，紧抓『内有寒饮，在表在上在里有郁热』的病机，恰合内经『治病必求于本』之旨，寒饮及郁热得消，皮损亦随之消退。同样广汗法纯中医病房在临床运用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤时，也不仅仅局限在治疗银屑病，只要有符合本方方机之症，治疗2型糖尿病、小儿挑食厌食等都取得了很好的效果。（郝娟娟 张英栋 山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤乃仲景治疗寒饮夹热之经典方剂，其组方精妙，体现了"温化寒饮，兼清郁热"的辨证思路。本案患者银屑病迁延不愈，实为寒饮内停、阳气郁遏之证。夏季过食生冷更伤脾阳，致寒饮凝滞，郁热外发为白疕。方中干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺防辛散太过，茯苓健脾渗湿，半夏、杏仁化痰降逆，大黄通腑泄热，甘草调和诸药。全方寒温并用，表里同治，使寒饮得温而化，郁热得泄而散。

患者脉象左关细弦示肝郁，右关浮滑为痰热，舌尖红苔白有齿痕乃上热下寒之象。方中大黄仅用5克，取其"通阳不在温，在利小便"（叶天士语）之妙，既泄郁热又不伤阳。配合外治法，使玄府得开，营卫调和，故能收效。此案印证了《内经》"治病必求于本"之训，非见皮治皮，而是通过调理气化功能，使阴阳自和而病愈。

（全文498字）

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤乃仲景治疗寒饮夹热之经典方剂，其组方精妙，体现了"温化寒饮，兼清郁热"的治疗思路。本方由茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄八味药组成，实为苓甘五味姜辛汤加杏仁、大黄而成。

其功效主要体现在三个方面：
一、温化寒饮：方中干姜、细辛温肺化饮，半夏燥湿化痰，茯苓健脾利湿，共奏温化寒饮之效。五味子收敛肺气，防辛散太过。
二、宣降肺气：杏仁苦降肺气，半夏和胃降逆，使气机得降。
三、清泄郁热：大黄苦寒，既可导热下行，又能通腑泄热，与温药相伍，寒热并用，相反相成。

本案患者寒热错杂之象明显：既有下肢凉、舌淡等寒象，又见手心热、咽痛等热证；既有痰饮内停（苔白、有痰），又有表郁（汗少）、里热（舌尖红）。方中诸药配伍，正合"病痰饮者，当以温药和之"之旨，又兼顾郁热。大黄用量仅5g，取其清热通腑之功，而不致过泻伤正，体现了仲景"以知为度"的用药智慧。

此方运用之妙，在于把握寒热比例。临证当细察舌脉：舌淡苔白滑者，可增干姜、细辛用量；若热象明显，可酌加大黄、杏仁之量。本案疗效显著，正是辨证精准、方证相应之体现。