当归四逆汤医案禁忌

当归四逆汤医案

当归四逆汤首载〖伤寒论〗，药由当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、木通、大枣七味药物组成。方为厥阴伤寒，手足厥寒，脉细欲绝之证而设。笔者临证将该方运用治疗、凡属血虚有寒所致的手足厥冷、小便频数等症，疗效满意。今择当归四逆汤医案两则，报告如下：

当归四逆汤

^{当归四逆汤医案及禁忌}

当归四逆汤治血虚四肢厥冷麻木案

严某，女，65岁，2019年4月26日初诊。诉四肢厥冷多年，尤以气候变化和冬季为甚，得温则舒。曾服用多种中西药物治疗，收效甚微，今日来本科就诊。刻见症如所述，舌质淡、苔薄白，脉沉细。

诊断：血虚寒厥。

治法：养血通脉、温经散寒。

方药：当归15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，大枣35g，生姜10g，木通10g，细辛6g，吴茱萸5g。五剂。每剂水煎，早晚温服。

5天后二诊：进药5剂，诸症大减。手足已知温、舌质淡红、苔薄白、脉沉细。遵效不更方之训，继进原方5剂。药尽5剂，诸证消失，手足温若常人，多年顽疾告愈。

按：本案患者之手足厥寒，系因素体血虚，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养而致。本方即桂枝汤，倍用大枣，加当归、细辛、木通而成。方中当归、白芍养血和营；桂枝、细辛温经散寒；甘草、大枣补中益气；木通通行血脉。诸药相伍，血脉得养，寒邪得散，气血畅，阴阳和，故疗效满意。

当归四逆汤治血虚四肢厥冷尿频案

金某，女，67岁，2019年5月7日初诊。诉四肢厥冷已数年，时下已进入5月，然仍在穿棉裤。症见下肢凉、腰痛、小便频、夜尿多、时七八次行等。少腹冷且痛，时有下坠感，今日晨起眼睑及下肢浮肿。曾服多种药物，收效甚微。刻见症如所述。形体肥胖，触觉双手逆冷不温。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

诊断：血虚寒厥。

治法：养血通脉、温经散寒、补肾缩尿。

处方：当归15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，大枣35g，木通10g，吴茱萸6g，干姜10g，龙骨30g，牡蛎30g，益智仁20g，桑螵蛸20g，五味子10g。7剂。每剂水煎早晚服。嘱其药后温覆双下肢，取微汗。

7天后二诊：诸症大减，四肢已知温，舌质淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，原方加赤石脂40g，服法如前，继进7剂。

7剂药尽，四肢温若常人，腰痛消失，夜尿1~2次，全身备感清爽，后服丸剂，以善其后。

按：此案因素体血虚，复因寒邪凝滞，致使气血运行不畅，四肢失于温养，而致厥冷。日久伤及脾肾，致使下元虚衰，气化不固，而现腰痛、小便频数、夜尿增多、大便稀薄等。药用当归四逆汤养血通脉，温经散寒，更用龙骨、牡蛎收敛固涩；桑螵蛸、益智仁、五味子补肾缩尿；赤石脂涩肠止泻；干姜温中回阳。诸药相伍，寒邪得散，血脉得养，肾气得固，故收捷效。

（文善姬 金振国 刘宝恒 吉林省延边朝鲜自治州汪清县中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

当归四逆汤禁忌

一、本方理论上仅适用于血虚四肢厥冷，由其他病因引起的肢厥不宜使用。

二、本方主要功效是温经散寒、养血通脉。其辨证治疗要点有：手足厥寒、舌淡苔白，脉细欲绝，而少阴阳虚寒厥类不宜选用本方。

治病又养生，还是传统中医靠谱。

当归四逆汤医案禁忌刍议

《伤寒论》之当归四逆汤，乃仲景为"手足厥寒，脉细欲绝"之厥阴血虚寒厥证所设。观前述两则医案，虽疗效显著，然临证运用尤需明辨禁忌，稍有不慎则易致变证。今就本方应用之禁忌要点，分述如下：

一、辨证禁忌
1. 阳郁厥逆忌用：若见四肢厥冷而胸腹灼热、烦渴溲赤者，此属阳郁化热之四逆散证，误用温补则助热伤阴。案中患者皆见舌淡脉沉、得温则舒，正合血虚寒凝之机，若见舌红苔黄、脉数有力者即当禁用。
2. 实热证候忌用：细辛、桂枝辛温走窜，凡见口疮龈肿、目赤便秘等实热征象者，投之犹如抱薪救火。第二案加入龙骨、牡蛎等收敛之品，更需排除湿热下注之尿频。

二、体质禁忌
1. 阴虚火旺体质：方中桂枝、细辛温燥，当归虽养血却性温，若阴虚潮热、舌红少津者用之，恐耗伤阴血。尤须注意更年期女性，常有阴虚阳亢之变，需与本案老年血虚之体严格鉴别。
2. 湿热蕴结体质：肥胖者若见舌苔厚腻、头身困重，虽现肢冷亦多属痰湿阻遏阳气，非本方所宜。第二案患者虽体胖，然舌淡苔白、脉沉细，故可佐益智仁等化湿而不助热。

三、配伍禁忌
1. 慎与苦寒药同用：木通虽能通脉，但其性苦寒，原方用量仅二两（约6g）。今案一用至10g，若遇脾胃虚弱者，需防寒凉伤胃，可酌加生姜制衡。
2. 避免过度辛散：细辛用量过剂易耗正气，传统有"不过钱"之说（约3g）。案一用6g，虽取效但需中病即止，二诊可减量维持。若见汗出不止、心悸者，当急去细辛，加五味子敛阴。

四、特殊情志禁忌
血虚寒厥患者多兼情志不畅，然本方无疏肝之功。若见胁胀太息、脉弦细者，需合四逆散加减。尤须警惕"寒厥"与"郁厥"并见之复杂病机，不可执方硬套。

结语
当归四逆汤之妙，全在"血虚寒凝"四字。前述两案把握主证精准，故能效如桴鼓。然临证需知：厥冷一症，虚实迥异；脉细欲绝，寒热殊途。必当参合舌脉、详审体质，方能避其禁忌而尽其用。仲景示人法度，正在于此等细微处见真章。

《当归四逆汤临证应用析微与禁忌刍议》

当归四逆汤乃仲景治厥阴血虚寒凝之圣剂，观前贤医案，其效如响斯应。然方药之用，必当审证求因，明其宜忌，方能奏效而不致偾事。今就临证要点析之如次：

一、方义精微
此方实由桂枝汤化裁而来，去生姜而倍大枣，更增当归、细辛、通草（今多用木通）。其妙处在于"养血而不滞，温通而不燥"：当归、白芍补肝体以充脉道；桂枝、细辛启肝阳以破阴凝；大枣、甘草培中焦以资化源；木通导郁阳以下行。诸药相合，使血得温则行，脉得气则通，诚如唐容川所言"此方乃通阳和阴之妙剂"。

二、应用指征
1. 主证当具三要：手足厥寒（冷不过肘膝）、脉细欲绝（非微绝）、舌淡苔白滑。
2. 兼证可见：寒疝腹痛、冻疮、痛经、寒痹等属血虚寒凝者。
3. 现代扩展应用：雷诺氏病、末梢神经炎、慢性盆腔炎等见上述证候者。

三、禁忌甄别
1. 真热假寒者忌：若见口渴饮冷、尿赤便秘、脉数有力等阳郁化热之象，误投此方犹抱薪救火。
2. 阳虚厥逆者忌：脉微欲绝、冷汗淋漓、恶寒蜷卧之少阴证，当投四逆汤类，非此方所宜。
3. 湿热痹阻者慎：关节红肿热痛、舌苔黄腻者，恐助热生湿。
4. 阴虚内热者禁：舌红少津、五心烦热、脉细数者，温药更劫阴液。

四、临证变通
观所述医案，其活用之法可资借鉴：
1. 严案守仲景原方，加吴茱萸增强温肝之力，符合"其人内有久寒"之加减法。
2. 金案兼尿频浮肿，佐入龙骨、牡蛎固摄，益智仁、桑螵蛸温肾，体现"异病同治"之妙。
然须注意：木通用量不宜过剂（现代研究关木通有肾毒性），建议用川木通且量控制在6-10g；细辛当遵"不过钱"之训，煎煮时间宜久。

五、预后调摄
1. 见效标准：当以手足转温、脉象渐起为度，若连进3剂无应，当重新辨证。
2. 善后之法：可予当归生姜羊肉汤食疗，或艾灸关元、足三里以巩固疗效。
3. 禁忌事项：服药期间忌食生冷、避风寒，阴虚体质者愈后当转滋阴和阳之剂。

结语：运用经方贵在"守其法而不泥其方"。当归四逆汤虽为血虚寒厥良方，然现代人体质多兼杂，临证需权衡标本，若见虚实夹杂之证，可酌加黄芪、鸡血藤等品。医者当以脉证为凭，切不可见厥即投，贻误病机。