治消化道出血症验案

马某，男，70岁。2015年8月30日就诊。患者述四年前曾患胃穿孔，保守治疗而愈。但遗有胃酸，腹胀嗳气和上腹部不定时隐疼，服胃复安等以缓解症状。20余天来头晕乏力，大便溏、色黑，肢困乏力日益加重，而来就诊。脉沉弦细无力，舌质淡红，苔薄微黄。刻见形体较瘦弱、面色苍黄、精神不振、神疲乏力、时有嗳气、声音低而弱、口唇淡白、两目无神等。上腹部压疼明显，腹软肝脾未触及。血压150/90mmHg（20.0∕12.0kpa）。实验室检查：大便色黑呈柏油状，潜血（++）。

辨证：此乃饮食不节，损伤脾胃，胃络受伤，络损则脾虚不能摄血，血溢于胃肠，则大便而成黑色。

治疗：补益气血，佐以敛阴止血。

方药：人参15g，当归12g，生白芍12g，黄芪30g，山萸肉30g，地龙30g，海螵蛸15g，延胡索12g，代赭石12g，五倍子12g，田三七12g，孩儿茶3g，3剂水煎服，每剂3煎，早、中、晚饭前各服1次。

9月3日复诊：上药服后症状减轻，上腹部疼痛基本消失，但有时仍有嗳气，头晕乏力，食欲不佳。脉弦缓，舌苔薄白。治疗同原方加焦三仙各15g，砂仁12g，3剂，服法同前。

9月7日复诊：服上药后嗳气头晕消失，食欲增加，但脐部稍有疼感，大便稍带紫黑色（考虑是代赭石、五倍子之色）。治疗同上方继服3剂。

9月12日再诊：大便已变为淡黄色，临床症状和体征均消失。实验室检查：大便呈棕黄色，潜血阴性，再以补中益气汤加减3剂以善其后。述其患者慎饮食，戒辛辣，酒，和难易消化之食物。停药观察6个月未见复发。

按：此患者乃为饮食不节，损伤脾胃，胃之络脉受损伤，络损则血溢于胃肠。治疗用参、芪、归、芍以补气摄血，代赭石味甘平，色赤入肝胃经，能平肝镇逆，养血气，治呕逆吐血。海螵蛸性微温，味咸涩，含有碳酸丐，钾、锌、铜、铁等有收敛止血治胃酸止疼的效果，田三七、延胡索活瘀止疼；五倍子涩肠止血；儿茶味苦涩，有活血散瘀、收敛止血生肌的作用。儿茶、五倍子内服外敷皆可应用；并可相辅相成，收敛止血生肌，修复已破损的溃疡面；笔者常以五倍子、儿茶和其他药物内服，治疗胃溃疡每获良效；地龙性凉并含有大量的蛋白质，佐山萸肉，益胃阴而止血，又能修复已损伤之胃络。（郭俊田 武龙辉 河南省西华县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《消化道出血证治刍议——马某案析微》

案中患者七旬高龄，脾阳素虚，复因饮食失节致中焦斡旋失司。观其脉证，沉弦细弱示气血双亏，柏油样便显离经之血，诚如《景岳全书》所言："血动之由，惟火惟气耳。"本案病机关键在于脾失统摄、胃络受损，属本虚标实之候。

立方之妙，首在标本兼顾。以参、芪、归、芍为君，暗合当归补血汤意，遵"有形之血不能速生，无形之气所当急固"之旨；佐山萸肉、地龙滋养胃阴，取"酸甘化阴"之法，既合《内经》"阴在内，阳之守也"之训，又应叶天士"胃喜柔润"之论。代赭石镇逆止血，与海螵蛸相伍，既承仲景旋覆代赭汤降逆之妙，又得《本草纲目》"乌贼骨主女子漏下"之效。尤值称道者，五倍子与孩儿茶并用，既取外治敛疮之验移用于内症，又暗合"涩可去脱"之则，体现"异病同治"之巧。

二诊增焦三仙、砂仁，深得东垣"脾胃之气既伤，而元气亦不能充"之要，以醒脾助运巩固中州。末以补中益气汤收功，正合"初病在经，久病入络"之变，由止血化瘀转而升阳举陷，示人以疾病传变之序。

此案有三法可资借鉴：其一，止血不忘化瘀，取三七、延胡索活络，防离经之血成瘀；其二，治标兼顾本虚，在止血同时补益气血，非徒"见血止血"之俗套；其三，善后注重调摄，嘱戒辛辣难化之物，合《金匮》"四季脾旺不受邪"之防。

然须指出，代赭石质重沉降，虽能镇逆，久服恐碍胃气，故见效即减；五倍子酸涩收敛，便秘者慎用。医者临证当权衡标本缓急，不可拘泥成方。昔年张锡纯治吐血证，每以补泻兼施取效，此案治法与之颇多暗合，可见古今一理也。