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薄味是中药学理论之一。笔者阅读〖临证指南医案〗，发现叶天士常以气味学说辨识中药，善用薄味理论治疗疾病。梳理薄味理论的源流，并探析叶氏医案中的应用，以期指导临床。
薄味理论溯源
气味是中药属性的核心概念，薄、浓是对中药气味程度划分的一种手段。薄味指药味较淡薄的一类中药。辛、甘、淡、平味多属于薄味范畴，亦有部分咸、苦、酸味的中药可归属于薄味。
〖黄帝内经〗通过气味探讨中药的功效，奠定了『薄味』的理论基础，如：〖素问·阴阳应象大论〗载：『味浓者为阴，薄为阴之阳……味浓则泄，薄则通』，强调薄味具有通达宣畅作用；〖素问·至真要大论〗载：『气味有薄浓』『急则气味浓，缓则气味薄』，明确气、味俱薄之药功效缓。金元四大家对于薄味理论均有论述，刘完素在〖内经〗基础上对薄味内容进行了引申和发挥，〖素问要旨论·六气本病〗载：『凡同气之物，皆有诸味，同味之物，皆有诸气，元相气味各有浓薄，性用不等，制其方者，必且明其用矣』『气味浓薄，性味燥静，治补多少，力化浅深是也』提出以药物气味作为判断中药药性；『薄则少服而频于食后，浓则多服而稀于食前』『能胜毒者以浓药，不能胜毒者以薄药』介绍了薄味、浓味的服药方法和适用群体。张从正〖儒门事亲·七方十剂绳墨订一〗载：『盖药气味薄，则长于补上治上，比至其下，药力已衰』；李东垣〖脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤〗言：『味薄风药』，二者均强调薄味治上。朱丹溪〖丹溪心法·哮喘十四〗『哮喘必用薄滋味』，介绍哮喘用药特点，〖丹溪心法·痛风六十三〗载：『治痛风，取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术等药至痛』，其中薄桂一味，即指桂药味薄者。同时期的医家张元素对于『薄味』理论论述甚详，〖医学启源·药类法象〗载：『味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸、苦、咸、平是也』。
气味的浓薄是对于中药较为初步的认识手段，相较于四气五味的细致性划分，其范围更加宽泛。后世医家关于薄味的论述亦十分丰富，如〖古今医统大全·论治篇〗载『如气凄清之甚，则肺金太过，而木郁之病生焉。治以轻扬味薄之剂散之，使之郁气解，而肝木之气伸矣』，以薄味之品条达木郁。〖医学启源·味之薄者〗以专篇论述薄味药物。
对于前人学说广泛继承并予以发挥的当首推清代医家叶天士。叶氏医案中体现了历代医家『薄味』的学术思想，印证了前人观点的可行性，并给予了规范性指导。『薄味』一词在叶案中出现十分频繁，从组方中可归纳为3点：一曰薄味通上，味薄之品，常于入上焦，具有宣通上焦的功效，如：『薄味整肃上焦』『薄味以和上焦』；二曰薄味调养胃阴，胃体阳用阴，喜柔润恶刚燥，喜清养恶滋腻，薄味养阴之品合胃腑之秉性，『凡咳血之脉，右坚者治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类』；三曰薄味养虚，此处薄味乃饮食薄滋味之意，病后体虚，脾胃为后天之本，厚浓滋腻碍脾滞胃，则生化乏源，当薄味静养，勿损脾胃。
叶案举隅
叶天士常以薄味之品参入方剂之中，应用丰富，如薄味制厚味滋腻、薄味升清、薄味解表达邪等。兹仅以上3点出发，各举叶案1则，按语说明，以点窥面，阐发叶学。
薄味和上焦，清热疗咳血
某，脉小而劲，少年体丰，真气易泄，经月咳呛。自非外感，因冬温失藏，咳频震络，痰带血出。当薄味以和上焦，气热得清，病患可却。
桑叶，山栀，杏仁，郁金，象贝，花粉。糯米汤代水〖临证指南医案·吐血〗
按：『脉小而劲』，小指脉形，劲指脉势，叶天士有言『搏指而劲』。『少年体丰』，年少而体质丰腴，似与前『脉小而劲』相对应，少年体壮实故脉动有力，形丰则脉形不显，如〖脉诀乳海·形证相反歌〗载『肥人脉小，瘦人脉大』，然统观叶天士〖临证指南医案〗一书中有19案载有劲脉，皆言病脉之象，再参看『真气易泄，经月咳呛』一语，可知脉小为真气外泄不足之象，脉劲为咳呛病急，肺阴亏损之象；〖临证指南医案〗一书6次提及『体丰』，以此为气虚、阳虚之表征。观上论可知倘以寻常之法，理解叶案，而不能统观全书，虽言其症、脉者，难表叶氏真意。『真气易泄，经月咳呛』，呛咳日久，肺气不降，气不收摄，散泄于外。『自非外感，因冬温失藏』，冬应寒而反温，时气异也，人身随时气变动，故见咳呛，非外感邪气所伤，此需明辨，外感之病，据邪气之异，而另立法门。证见『咳频震络，痰带血出』，咳伤肺络，络损血出。『当薄味以和上焦，气热得清，病患可却』气热壅于上焦，薄味清肃上焦以和之。用药桑叶轻宣透散，解热于外，山栀清泻上焦气分热邪，杏仁降气止咳，郁金凉血止血，象贝、花粉滋阴润燥化痰。糯米汤代水，以糯米质润益胃供肺。观此方用药薄味清养，和上焦，清气热，止咳血，降逆气，而用药颇为平和寻常。〖叶案疏证〗有言：『先生用药，每多常嗜之物，无矜奇立异之处，人每目先生为无学而藏拙，而我则谓其心机灵巧之至也』，松江李启贤所阐叶氏用药法度，于此案可窥一斑。
薄味调胃腑，甘凉益其阴
陈，二十，知饥少纳，胃阴伤也。
麦冬，川斛，桑叶，茯神，蔗浆。〖临证指南医案·脾胃〗
按：叶天士于饮食一途辨析甚详，有饥而不纳、饥而少纳、不饥不纳、不饥不纳不便种种症状，〖临证指南医案〗载『知饥不纳，胃气未和』『胃汁被劫，不饥不便』『知饥食无味，此为无阳』等内容，由饥、纳，可解胃病所伤。『知饥少纳，胃阴伤也』，胃气冲和，脾胃阳气尚通，故饥而能纳。纳食虽可，然所纳甚少，则胃阴损伤，胃液不足，虽纳而难消。潘名熊〖叶案括要〗于此案诠之颇为恰当，书中言『脾阳不病，故知饥；胃阴有伤，故少纳』『盖纳食主于为，运化主于脾也。胃病先生主养阴，脾病先生主扶阳』。叶氏立法甘凉益胃，薄味调养，方中麦冬、石斛、蔗浆甘凉益胃，桑叶清宣胃热，茯神通胃阳，和胃气，全方甘凉柔润，薄味益胃。邵新甫谓：『所以先生发明治胃方法独多，有薄味调养胃阴者，如金匮麦冬汤，及沙参、扁豆、茯神、石斛之类』，此案为叶氏薄味调养胃阴之例证。
薄味勿损胃，静养益虚体
王，四一。经云：烦劳则张，精绝，辟积于夏，令人煎厥。夫劳动阳气弛张，则阴精不司留恋其阳，虽有若无，故曰绝。积之既久，逢夏季阳正开泄，五志火动风生，若煎熬者然，斯为晕厥耳。治法以清心益肾，使肝胆相火、内风不为暴起。然必薄味静养为稳。
连翘心，元参心，竹叶心，知母，细生地，生白芍。〖临证指南医案·痉厥〗
按：案中首引〖素问·生气通天论〗『烦劳则张，精绝，辟积于夏，令人煎厥』一语，而后详解条文含义，引申发挥。『夫劳动阳气弛张，则阴精不司留恋其阳，虽有若无，故曰绝。积之既久，逢夏季阳正开泄，五志火动风生，若煎熬者然，斯为晕厥耳』一段实为条文解析之语，观之则〖内经〗所言明矣。『治法以清心益肾，使肝胆相火、内风不为暴起』则治法、目的可知，心为肝子，肝气通心，清心热；肾为肝母，水可涵木，益肾阴，母实泻子，子虚益母，二法兼备。连翘心、竹叶心、知母清心热之品，细生地、元参心、滋肾阴之药，生白芍一味养肝体柔肝用，全方共奏清心益肾，养肝熄风之功。案中『然必薄味静养为稳』一句，颇为紧要，薄味饮食则脾胃得安，健运受纳司职，静养则心志恬淡，五志七情勿过，此养慎之法，病后防复之道，叶案中屡见不鲜。
『薄味』者，药味薄者也，其应用范围甚广。叶氏明言『薄味』一词，并于临床可见薄味通上、调养胃阴、养虚三途之多。冀望管窥之见，能于阐发叶学有所益助。（姚鹏宇 辽宁中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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