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[医药临床] 甘草泻心汤治皮肤病

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开元之治 發表於 2012-1-6 11:11 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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  甘草泻心汤见于《伤寒论》和《金匮要略》,前书用于痞证,以脾胃虚寒较重,肠中又夹热邪,临床除见心下痞硬外,以下利为主,伴以干呕心烦;后者治疗狐惑病(现代医学的“白塞氏综合征”),属湿热内蕴,虫毒腐蚀所致。该方组成为:炙甘草四两,黄芩三两,干姜三两,半夏半升,大枣十二枚,黄连一两,人参三两(原书脱失)。方中重用甘草益气和中,清热解毒,配以黄芩、黄连苦寒清热,燥湿解毒;半夏、干姜燥湿化痰,温中祛湿;人参、大枣扶正补中,益气健脾。药虽七味,辛开苦降,甘补温中,寒热并用,攻补兼施,消痞止利,解毒疗疮。既治疗寒热错杂之痞证,又用于湿热蕴毒之狐惑病。皮肤病中的湿疹、瘾疹、足湿气等常反复发作,缠绵难愈,这些病中既有脾胃虚寒,无以运化水湿,属正虚的一面,又有湿热毒邪蕴结肌肤之邪实的表现。细究之,其病机为虚实夹杂,寒热互结,与甘草泻心汤的方证病机契合,根据中医学“异病同治”理论,借他山之石攻玉,稍事加减,用于上述皮肤病的治疗,取效甚捷。举例如下。
  案1湿疹
  赵某,女,62岁。2010年3月9日初诊。述其全身散在红丘疹、瘙痒反复发作3年余。经中西药内服、外涂(不详)虽痒减而丘疹未消,且停药又痒。刻诊:全身散在暗红色丘疹,以躯干、双下肢较密,双小腿外侧皮肤增厚粗糙,抓痕条条,瘙痒剧烈,夜不能寐,伴口不渴,喜热饮,溲清,便溏。舌质暗,苔白腻微黄,脉弦滑。诊为慢性湿疹。证属脾阳中虚,湿热内蕴。方选甘草泻心汤合理中汤加苦参、白鲜皮。药用:甘草(中药配方颗粒,相当于饮片剂量,以下病例均同)、半夏各18克,黄连6克,党参20克,白术、干姜各9克,黄芩、大枣、苦参、白鲜皮各10克。5剂,日1剂,开水冲泡后2次分服。外用苦参、黄柏适量,开水调糊外涂,日1次。3月16日二诊:药后瘙痒减轻,夜间能眠。守法守方继用,5剂,服法同前,外用药同前。3月23日三诊:药后皮疹大部分消失,唯双小腿处肥厚、粗糙未见好转,守方加红花12克,乌梢蛇20克,5剂。另用三棱、莪术各30克,开水冲泡外洗,日1次。至5月8日,共服药48剂,瘙痒消失,皮肤洁净,留有色素沉着而告愈。1年后随访未复发。
  按:本例患者丘疹暗红,皮损肥厚,虽无渗液亦属湿邪为患,赵炳南老中医认为,干燥肥厚、粗糙属顽湿结聚。既有溲清、便溏等脾阳中虚之证,又有皮损粗厚,舌苔白腻,脉弦滑等湿热结滞之象。故用理中汤温运中宫,甘草泻心汤健脾温中,祛湿清热,加苦参、白鲜皮清热渗湿止痒。三诊加红花活血通络,乌梢蛇搜剔祛风,有助于肥厚皮损的消散。如此,方证对应,药证相符,故疗效彰显,又外用清热祛湿,化瘀消坚之品,以助内服药之力,则内外兼治,顽疾可愈。
  案2瘾疹
  陈某,男,16岁。2010年10月8日初诊。述其全身起扁平疙瘩,瘙痒,随起随消,反复发作年余。每遇阴雨天发作较多,发时伴腹痛、呕吐、泄泻,经用西药(抗组胺药,止泻药等)后症状缓解,但移时又发,痛苦殊深。2月前因阴雨连绵,常淋湿衣服引起发作,时轻时重,服西药及输液不能控制。刻诊:全身散在红色扁平疙瘩,双下肢较多,瘙痒难忍。伴腹痛阵作,恶心呕吐,大便稀溏,日3~4次,困倦、乏力。舌质红苔黄腻,脉弦滑数。诊为瘾疹,证属脾胃虚寒,湿热蕴表。方选甘草泻心汤化裁,药用炙甘草、干姜、半夏各18克,党参、白芍各20克,黄连6克,炒白术30克,黄芩、浮萍、苏叶各10克。5剂,日1剂,开水冲泡,2次口服。另用苦参、白鲜皮各100克,开水冲泡后外洗,日1次。10月14日二诊:药后瘙痒减,腹痛轻,呕泄止,皮损少。外洗药停用,守方继服5剂。10月22日三诊:药后腹痛消,瘙痒止,仍有个别皮损偶尔出现。守上方去白芍,加蝉蜕10克,炒白术易为生白术12克,干姜减为9克,再取10剂,以巩固疗效。后因他病来诊,言其停药半年,一直未发。
  按:本例患者阴雨天加重,伴腹痛、吐泻等一派寒湿之象,而寒湿之邪久郁化热,故皮损色红、舌红、苔黄腻,脉弦滑数系湿热蕴结之征,此乃虚实兼夹,寒热互结。故用甘草泻心汤去大枣之雍滞,重用干姜,加炒白术、苏叶(苏叶又有抗过敏作用)等温热药助半夏健脾祛寒,止呕止泻。加白芍、配甘草为芍药甘草汤以缓急止痛,浮萍辛凉助芩、连清热祛湿。《本经》曰:“浮萍主暴热身痒,下水气。”三诊加蝉蜕为治瘾疹之特效药。诸药合用,紧扣脾胃虚寒,湿热蕴结之病机,又加之外用苦参等洗浴,使药物直达病所,故疗效迅速,沉疴得愈。
  案3脚湿气
  王某,女,26岁。2010年8月6日初诊。述其双足趾缝有散在水疱,瘙痒,有时破溃流水,至冬则干裂、疼痛,已6年余,经涂达克宁、派瑞松等多种药膏,只能暂时止痒。查:双足趾间潮湿,皮肤浸渍发白,有散在粟米大水疱,右足3、4趾间糜烂渗液,左足弓一约3㎝×3㎝的成群水疱,瘙痒难忍。舌质淡,苔白腻,脉沉滑。诊为脚湿气,证属湿热下注所致。治宜清热解毒,利湿止痒,方选甘草泻心汤合五苓散化裁,药用甘草、干姜、半夏各18克,党参20克,桂枝、黄连各6克,白术、茯苓、猪苓各10克,黄芩、泽泻、白鲜皮、川牛膝各20克。5剂,日1剂,开水冲泡后2次分服。外用大黄、黄连、黄芩各30克,开水调为糊状涂于水疱处,渗烂处用8层纱布将上药糊加凉开水稀释后湿敷,日3次。8月12日复诊:渗液减少,水疱干枯,瘙痒减轻。守上法上方继用5剂,服法同前。8月19日三诊:瘙痒、水疱渗液消失,糜烂面缩小1/2。守上方去黄芩、白鲜皮、猪苓,加薏苡仁30克,5剂,服法同前。糜烂处用血竭、黄连各3克,开水调糊外涂。其他外用药停用。至9月18日,共服药28剂,糜烂面愈合,皮肤洁净而告愈。1年后随访未复发。
  按:脚湿气以脚丫糜烂瘙痒伴有特殊臭味而得名,又称“臭田螺”,“田螺疮”。多由湿热邪毒下注,蕴结肌肤而发,临床虽未见明显的脾胃寒湿之象,然反复发作,皮肤发白,长期渗液,顽固难愈,其治疗除大量清热解毒,燥湿利水药外,仍需用温阳健脾燥湿的温性药物,取“热性流动”之法,以助苦寒药物的清热祛湿之力。方中干姜、半夏、桂枝、白术等温性药物的功效不可低估。故本例患者治以温清结合,燥利兼用,故能迅速祛除水湿,使渗液减少,糜烂面愈合。说明经方活用,可统治各科疾病。

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