张学文释温病毒瘀

　　温（瘟）病是中医临床常见的急症，对于温病的认识，自古就认为与毒邪相关，治疗多用清热解毒之品。二版教材《温病学讲义》承传统，提出了“风热病毒”、“暑热病毒”“、湿热病毒”、“燥热病毒”，但自三版教材起将“病毒”易为“温热病邪”。国医大师张学文认为这不利于继承与发展中医学术，他在对中医经典和历代医家治疗温病的经验的系统研究的基础上，结合自己对温病研究50余年的临床经验，提出了温病“毒瘀”学说。
　　温病之“毒瘀”
　　温病之毒
　　张学文认为毒涵义最广泛，从病因而言，凡对机体有严重损害的致病因素皆是毒，《黄帝内经》有“寒毒”、“热毒”、“湿毒”、“燥毒”和治病要“去毒”之说。从病证而言，凡发病迅速、猛峻、危及生命的疾病皆是毒病。温(瘟)病发病迅猛，常见高热、瘀斑，危及生命，当属毒病，故自古有寒毒内伏为温（瘟）病之说。
　　张学文认为温病之毒主要包括三个方面：一是自然界存在的特殊的温毒病邪，古代医家称为疠气、杂气，其致病特征为突然发生，初起症状明显，常高热以及卫气同病，传染性强，“某气专入某脏腑某经络，专发为某病”（《瘟疫论》），临床表现基本一致；二是风、寒、湿、热、暑、燥六淫偏盛或内伏，壅滞内结化毒，所谓“毒者，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》），致病多有潜伏期、前驱期和外感症状；三是邪毒损伤脏腑气血津液，导致气血败坏、痰浊内生而酿毒。
　　温病之瘀
　　气血是机体生命活动的内在本质，张学文认为各种致病因素皆可导致气血运行失常，瘀血可见于卫气营血的各个病变过程之中，不为营血分所独有，只是瘀象有轻重缓急以及隐显不同而已，当细心辨治为是。
　　温病早期，邪在卫气分，主要是邪毒外束，郁阻气机，卫气失宣，邪盛表实，蕴而生热化毒，郁热不得宣泄，与血脉相搏，损伤经脉。寒则凝涩血脉，湿则黏滞血脉，暑热则煎熬血脉，毒则搏血损脉，燥则津伤血枯，风则扰脉乱血，均可导致气血运行失利，血脉瘀滞，血行失常，临床亦可见斑疹、出血。
　　《素问·六元正纪大论》指出：“寒乃去，候乃大温，草木早荣。寒来不杀，温病乃起，其病气怫于上，血溢目赤。”早期失治或误治，则邪气内入，壅滞内积，化火成毒，损伤脏腑经脉，邪毒与营血搏结，尤其是阳明腑实是毒瘀交夹的关键。盖胃肠乃气血津液生化之源，阳明为多气多血之腑，胃喜润而恶燥，胃肠以降为顺，邪郁化热入里，伤津耗液，势必导致胃肠津液匮乏失润，传导障碍，气机郁滞，腑气不通，浊气不降，壅滞则化火生毒，导致火毒壅盛，弥漫三焦，灼伤营阴津液，煎熬血液，与血搏结，瘀血证候更加明显，临床表现为大便不通，瘀斑、瘀点，出血，黄疸，舌红绛，高热。后期主要是脏腑气血败坏酿毒，内毒雍盛，再损脏腑经脉气血，导致营阴耗竭，气血阴阳离决，产生厥脱之证。
　　总之，温病急症整个病理变化阶段是以热毒与瘀为主要矛盾，互为因果，邪热积盛、煎血为瘀，瘀阻气机、郁而生热。诚如柳宝诒所说：“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈胶固。”
　　对于温病毒瘀证的诊断，张学文认为主要从如下几个方面入手：一是临床表现为发热，口唇青紫，面色青灰黧黑，目赤，肌肤斑疹，大便秘结，出血（痰中带血、黑便、尿血、鼻血、吐血）；二是舌质青紫、绛或舌边瘀斑、瘀点，舌底紫黑、瘀点，舌下脉络粗胀；三是实验室检查有明显的炎症、血液流变学异常、内毒素含量达到指标。
　　温病毒瘀证的治疗
　　张学文认为温病之毒与瘀常相互影响、相互交织，因此，治疗温病，清热解毒、活血化瘀之法可酌情贯穿应用于卫气营血的各个阶段之中。
　　卫分证
　　吴鞠通《温病条辨·上焦篇》云：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”。张学文认为卫分毒瘀证须辨毒由何邪所化，兼夹何邪而致，病位在何。风热壅卫，邪郁于肺，肺气失宣，郁热不得宣泄，内入血脉，与血相搏，瘀血较轻，临床通常表现为发热恶风，咳嗽，痰中带血，咽痛口渴，鼻衄，胸痛胸闷，外发斑疹，舌绛。治当辛凉透邪，佐以治血，用自拟清解散（柴胡、黄芩、葛根、丹皮、生石膏、薄荷、菊花、连翘、金银花、白茅根）加丹皮、大青叶、生地黄、玄参之类。
　　风毒壅卫常发热微恶风寒，面目或局部皮肤红肿，身痒或疼痛。《外感温热病篇》曰：“风温证，身热咳嗽、口渴胸痞、头目胀大、面发泡疮者，风毒上壅阳络，当用荆芥、薄荷、连翘、玄参、牛蒡、马勃、青黛、银花之属。”张学文仿效之，治以荆防败毒散加野菊花、土茯苓、僵蚕、蝉蜕、丹皮、丹参。
　　燥毒壅卫者，多目赤，龈肿，咽痛干燥，声哑，耳鸣，治当解毒润燥，轻宣邪热，用《温病条辨》翘荷汤（薄荷一钱五分、连翘一钱五分、生甘草一钱、黑栀皮一钱五分、桔梗二钱、绿豆皮二钱）加减。
　　暑毒壅卫，多头胀痛，心烦胸闷，小便短赤，舌苔浊腻。治当祛暑化湿，解毒疏表，用新加香薷饮加黄连，或用雷丰《时病论》祛暑解毒法（茯苓三钱、制半夏一钱五分、滑石三钱、粉甘草五分、参叶六分、黄连八分、银花三钱、连翘三钱、绿豆衣三钱）。
　　湿热壅卫，发热，汗出不解，恶寒、身重疼痛，头胀如裹，脘腹痞闷，呕恶，脉濡数，舌苔黄腻。治当祛湿清热解毒，用藿朴夏苓汤、三仁汤加葛根、黄芩、丹参、丹皮。
　　对于卫分证有肌肤瘀斑、瘀点、斑疹者，张学文认为当加丹皮、生地黄、大青叶之类，以凉血化瘀。
　　气分证
　　气分证热盛津伤，血热而黏滞，治以清热解毒，凉血散血为法。但要辨病邪病位。邪热壅肺，表现为高热，气促，咳嗽胸痛，痰中带血，烦躁甚或谵语，治当清热宣肺，泄热化痰，用麻杏石甘汤加桃仁、黄芩、鱼腥草、丹皮、赤芍。
　　热毒壅滞中焦，阳明腑实，高热如焚，烦躁谵语甚或动风惊厥，舌苔焦黄有芒刺，当通下解毒，用承气汤类方。
　　湿热壅遏中焦，高热，腹胀，胸痞脘闷，神识时清时昧，小便不利，肌肤发黄，当清热利湿，解毒化浊。用甘露消毒丹加丹皮，胃热盛而腑气通者用白虎汤加丹皮、赤芍等。
　　营血分证
　　营血证因毒热壅盛，搏血为瘀，瘀血证明显，常见皮肤瘀斑、鼻血、呕血、咳血、便血，治以清热解毒，凉血化瘀为法。
　　热灼营阴，瘀热不解，心神被扰，则心烦躁扰、谵语或神昏，舌绛少苔。治当清热解毒，凉血化瘀，用清营汤（犀角三钱、生地五钱、元参三钱、竹叶心一钱、麦冬三钱、丹参二钱、黄连一钱五分、银花三钱、连翘二钱）加减。
　　热毒壅盛，毒瘀交织，淤塞心窍者，临床常表现为神昏谵语或昏愦不语，喘渴多汗，肢冷肢厥，颜面青灰。治当清热解毒，化瘀开窍，用清营汤合至宝丹或紫雪丹、安宫牛黄丸加紫草、红花、桃仁、当归尾。
　　瘀热搏结，引动肝风，则神昏谵语，肢体抽搐甚或角弓反张。治当清热解毒，化瘀息风，用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角。热毒壅盛，内陷心脑，神昏不语，用牛黄丸、犀珀至宝丹、清瘟败毒饮。
　　热毒雍盛，邪留血分，灼伤血脉，迫血妄行，外溢而瘀阻肌肤，表现为肌肤瘀斑、瘀点、青紫；内溢肠胃，外出孔窍，表现为鼻衄、咳血、咯血、呕血、便血、尿血。治当清热解毒，凉血化瘀。肌肤斑疹、青紫用化斑汤；出血用犀角地黄汤加减。
　　毒热阻滞脉络，伤津耗血，阴竭气脱者，则形成内闭外脱之证，临床表现为舌绛而干，喘渴大汗，肢冷厥逆。治当益气生津化瘀，用生脉散加丹参。
　　余邪留恋，深伏血分，瘀滞不解，则低热，夜热早凉，热退无汗，心烦。治当滋阴透邪化瘀，用青蒿鳖甲汤。邪久入络，凝瘀胶固，则肢体痿废，当用三甲散（地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁）。