糖尿病下肢疼痛!神經病變?血管病變?怎麼治?

糖友們出現下肢麻痛，首先想到的是痛性糖尿病周圍神經病變（PDPN） ，這是糖尿病周圍神經病變的一種，是以『痛』『麻』『頑固』為主要特徵，甚至可影響到睡眠，嚴重影響糖友的生活質量。我們已多次介紹，那麼還有沒有其它什麼病也會引起糖友下肢疼痛呢？接下來，要分享一位糖友——謝阿姨的經歷。

謝阿姨平時血糖控制欠佳，5個月前開始出現雙足及腳踝的腫痛、麻木，伴有疲倦乏力，下肢大片色素沉着，局部發黑，血管迂曲，針刺樣疼痛，夜間為主，行走時一瘸一拐，踮着腳尖走路，嚴重影響生活，遂到廣東省中醫院芳村醫院內分泌科住院治療，完善肌電圖提示雙側腓腸神經周圍性損害。下肢動脈彩超也提示：雙側脛後動脈閉塞，左脛前動脈上段閉塞。診斷為痛性糖尿病周圍神經病變合併有下肢動脈粥樣硬化性病變。

痛性糖尿病周圍神經病變合併有下肢動脈粥樣硬化性病變

那什麼是下肢動脈粥樣硬化性病變？

這是一個比糖尿病周圍神經病變還麻煩，治療難度更大的疾病。

一、下肢動脈粥樣硬化性病變

（lower extremity athero-sclerotic disease,LEAD）

是糖尿病常見的血管併發症之一。由於下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈血管狹窄、閉塞，進而導致肢體慢性缺血，出現下肢疼痛，間歇性跛行等症狀（下圖右側足，為典例LEAD表現）。LEAD在糖尿病患者中的發病率達6.90%～23.80%，晚期糖尿病性LEAD是導致糖尿病足截肢的主要原因，嚴重影響患者的生活質量。吸煙、糖尿病、高脂血症、高血壓病等是下肢動脈粥樣硬化的危險因素。

下肢動脈粥樣硬化斑塊形成

二、下肢神經病變、血管病變不再傻傻分不清

痛性糖尿病周圍神經病變可表現為燒灼樣疼痛、針刺痛、蟲爬感、閃痛或電擊痛；行走痛，常描述為『赤腳走在熱沙上』；肌肉痙攣；觸碰床單後引起疼痛等症狀，常從足趾開始，隨後雙側對稱性擴展，呈套襪狀分布並逐漸影響到足部和下肢。疼痛症狀偶爾也可累及雙手，指尖最先受累。夜間加重，大量研究證實，超過60％的神經病理性疼痛患者難以入睡，疼痛強度與睡眠障礙程度呈正相關。而長期睡眠障礙會導致60％的患者感覺日常生活疲憊不堪，40％的患者會伴有睏倦和乏力，繼而精神恍惚，嚴重的還會導致近30％的患者出現失望、煩躁等精神障礙。神經病理性疼痛常常伴有患者生活質量的下降和各種功能的受損。

糖尿病導致神經病變及血管病變的發展過程

下肢動脈粥樣硬化性病變早期可無明顯症狀，或僅有下肢畏寒、發涼感等。後逐漸出現間歇性跛行，表現為行走一段距離後，出現患肢疲勞、酸痛，被迫休息一段時間;休息後症狀可完全緩解，再次行走後症狀復現;酸痛的部位與血管病變的位置存在相關性。病變進一步發展，即使在患者休息時也存在肢端疼痛，最終肢體可出現潰瘍、壞疽。

分期臨床表現

按Foutaine分期方法,臨床表現可以劃分為4期:

Ⅰ期,無臨床症狀的阻塞性動脈病變;

Ⅱ期,間歇性跛行,這是外周血管疾病(peripheral vascular disease,PAD)的最早、最常見的臨床表現;

Ⅲ期,缺血性靜止性疼痛,是PAD最嚴重的臨床表現;

Ⅳ期,潰瘍或壞疽期,典型潰瘍的發病部位是肢體遠端,尤其在創傷後,潰瘍常不能癒合。

患者大多數在Ⅲ~Ⅳ期才就診,由於就診時機偏晚,常需要血管外科介入或搭橋治療,治療效果欠佳且花費巨大。

下肢動脈粥樣硬化性病變導致潰瘍壞疽

三、還有這些疾病，也會導致下肢疼痛！

1.腰椎管狹窄——也可表現為間歇性跛行，但該病的症狀與體位明顯相關，改變體位可使症狀減輕或緩解，同時肢體動脈搏動正常。

2.血栓閉塞性脈管炎——多見於青年男性，有吸煙史，伴遊走性血栓性淺靜脈炎，累及四肢中小動脈，上肢較多見，造影的典型表現為中小動脈節段性閉塞。

3.動脈栓塞——表現為『突然出現的肢體疼痛、蒼白、麻木、運動障礙及動脈搏動減弱或消失，常房顫、瓣膜病等病史。

四、神經病變、血管病變如何治療？

兩者都是與糖尿病相關疾病，所以，一般治療方面，都需要控制好血壓、血糖、血脂，適當運動，嚴格戒煙等，並注意足部護理，避免皮膚破損、燙傷等。但具體治療上，針對不同病因，又有不周針對治療方法：

1、痛性糖尿病周圍神經病變的治療包括營養神經、抗氧化、改善循環、改善代謝及對症止痛。

2、下肢動脈粥樣硬化性病變的治療包括抗聚、血管擴張及促進側支循環形成。對於晚期患者，則需要介入或手術治療，以重建動脈血流通道，改善肢體血供。

五、中醫如何治療

痛性糖尿病周圍神經病變根據其『痛、麻、瘀、頑』 的特點，古代醫家將其歸屬『痹症』『筋痹』『麻木 』。目前中醫多稱為『消渴筋痹』。屬於本虛標實之證，本虛有氣虛、血虛、陰虛、陽虛的不同，標實以痰濁、瘀血為主。其瘀血阻絡貫穿始終。

下肢動脈粥樣硬化性病變屬於中醫『脫疽』『脈痹』範疇。中醫認為，本病以本虛標實為主，本虛以氣血、陰陽虧虛多見，標實以濕、寒、熱、痰、瘀多見。經脈瘀阻貫穿始終。

消渴病導致脈痹脫疽

結合兩病病因病機多有重疊，下肢動脈硬化的瘀血阻絡會更加嚴重些，等到疾病後期，往往兩病可同時存在，故在治療的大原則方面基本相同，這也是中醫常說的異病同治。

臨床以氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、陽虛寒凝證、濕熱阻絡證多見。

①氣虛血瘀證，表現為肢體無力麻木如有蟻行，肢體末端刺痛，入夜痛甚，精神疲倦，氣短懶言，動則汗出，腹瀉或者便秘，舌質暗淡，或有瘀點，苔薄白，脈細澀。治療以益氣活血為法，可用補陽還五湯或黃芪桂枝五物湯加減。

②陰虛血瘀證，表現為肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或肢體灼熱疼痛，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，皮膚乾燥，口乾咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，便秘，舌質暗紅，少苔，脈細數或細澀。治療以養陰活血為法，採用芍藥甘草湯或桃紅四物湯加減。

③陽虛寒凝證，表現為肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌質暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。治療以溫陽散寒，活血通絡為法，可用當歸四逆湯或陽和湯加減。

④濕熱阻絡證，表現為肢體灼熱疼痛，或重濁乏力，麻木不仁，脘腹痞滿，口膩不渴，心煩口苦，面色晦暗，大便粘膩，小便黃赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數。治療以清熱利濕、活血通絡為法，採用四妙散或當歸拈痛湯加減。

同時中醫外治法如針灸治療、中藥沐足等能很好地疏通經脈氣血，幫助血運重建，緩解疼痛。糖友在醫生的指導下也可適當服用田七、紅花、當歸等藥食同源的藥材。

筋痹、脈痹變危害大，疼痛壞疽都因它，控糖戒煙是關鍵，早期預防獲益大！

謝阿姨因為年齡大、平時血糖控制欠佳，導致筋痹、脈痹兩病同時存在，瘀血阻絡嚴重，通過中醫的異病同治理論，口服活血通絡中藥湯劑及運用中藥沐足、艾灸床等中醫特色療法，改善循環等治療後，謝阿姨下肢水腫消退，走路從一瘸一拐到可以緩慢行走，雙足的麻木刺痛也明顯減輕，下肢瘀黑也逐漸消退，精神也大有改善，達到滿意療效！

廣東省中醫院芳村醫院內分泌科致力於中西醫結合，採用中醫藥辨證和中藥燙熨、熏洗、針刺、穴位注射等特色療法對以下疾病取得良好效果。

• 糖尿病周圍神經病變，改善患者四肢未梢麻痹、疼痛，灼熱等感覺異常。

• 對長期血糖控制不佳患者及早期糖尿病，配合中醫治療，保護胰島功能，強化控制血糖。

• 糖尿病胃腸病變，中醫藥治療改善患者長期便秘、腹脹。

• 對反覆發作、遷延難愈的痛風性關節炎，採用中藥內服和梅花針治療，減輕症狀，減少發作頻率

• 糖尿病足，採用中西醫外治保守治療，減少截肢風險。

• 糖尿病骨病，老年性骨質疏鬆症，臨床見腰背及雙下肢疼痛乏力等。

• 其它診治疾病：甲狀腺疾病（包括甲亢、甲狀腺炎、甲亢心、甲狀腺功能減退症）、肥胖病、垂體疾病、腎上腺疾病、特發性水腫、高泌乳素血症等