温心阳治疗心动过缓

刘某，女，60岁，2016年4月14日初诊。诉胸闷气短伴头晕一年余。患者近一年常感胸闷、气短伴乏力头晕。时感心前区汗出，手足欠温，口唇干燥脱皮，曾查心电图示『心动过缓』，心率40～50次/分，经多方医治效果欠佳，曾就诊我区人民医院心内科建议其安装心脏起搏器。既往有红斑狼疮病史十余年。现胸闷、气短伴头晕，自觉体倦乏力，常需长息为快，后背闷痛不适，以致不能料理家务，大部分时间需卧床，两颧部色红感灼热，舌质淡暗苔白，舌下静脉迂曲粗大，脉沉细迟，力欠。血压126/66mmHg，脉搏50次/分。

诊断：心动过缓（心阳不振）。

治法：振奋心阳。

方药：制附子20g（先煎一小时），桂枝10g，炙甘草10g，丹参15g，炒酸枣仁10g，五味子10g，干姜6g。14剂，每日1剂，水煎服，每服日2次。

2016年4月28日二诊：患者服上药后自觉两颧红灼热减，胸闷长息小减，诉平时食冷物则胃不适，脉较前有力，属形细力欠之象，舌质暗，舌下静脉粗，口干不欲饮。血压107/64mmHg，脉搏55次/分。综观之仍属心阳不振，守原法求之。上方制附子加至30g，余同前。

2016年5月11日三诊：血压123/70mmHg，脉搏50次/分，患者诉后背痛减，长息也减，能料理轻度家务活，但不能过累，时有怕冷之感。舌下静脉迂曲，舌质偏暗，脉沉细，重按力欠，有向愈之象。守原法徐徐调之。

方药：制附子35g（先煎1小时），桂枝12g，党参20g，五味子10g，炙甘草15g，干姜10g。每日1剂，水煎服，每服日2次。

2个月后复诊：患者无不适，血压120/70mmHg，脉搏75次/分，用此方共研细沫，每次服6克，每日2次开水冲服，维持至今，患者多次来诊血压心率均正常，无不适主诉。2020年1月9日患者家属代诉其无不适，取药继续服用。

按：初诊时患者表现胸闷气短，伴乏力头晕，手足欠温，脉沉细迟，虽有双颧部色红灼热之感及口唇干燥脱皮的热像，经马元起脉证合参，辨证为『心阳不足』所致，故应用四逆汤和桂枝汤加减治疗，以大剂量制附子振奋心阳，破散阴寒，回阳救逆，小剂量干姜相助，相得益彰，增强了温阳力量。桂枝甘草汤的加入，具有温通心阳，生阳化气之效，直中病位。因其舌质暗，舌下静脉迂曲，诊为伴有血行不畅，脉络瘀阻之证，故以丹参活血通络，加炒枣仁养心，药少力专，使得患者症状得以缓解。之后随着制附子力度的逐渐加强，心率得以恢复正常，心脏症状得以痊愈，免受安装心脏起搏器之苦。（刘玉清 天津市蓟州区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《温心阳法治疗心阳不振型心动过缓验案析微》

本案呈现典型心阳不振证候，然其辨证关键在于把握"真寒假热"之病机本质。患者虽见两颧红赤、口唇干燥等疑似热象，然脉沉细迟、手足不温、舌淡苔白等症，实为阴盛格阳之候。笔者以四逆汤合桂枝甘草汤化裁，正合《伤寒论》"少阴病，脉沉者，急温之"之旨。

一、病机辨析
患者心动过缓伴红斑狼疮病史，呈现心肾阳虚为本、血瘀为标之候。心阳衰微则鼓动无力，故脉来迟细；阳虚不能温煦四末，遂见手足欠温；阴寒内盛，虚阳浮越，乃现颧红灼热之假热征象。舌下络脉迂曲，恰如《金匮要略》所言"血不利则为水"，提示阳虚血瘀之病机转归。

二、方药解析
首诊以制附子20g为君，遵《本草正义》"附子通行十二经，无所不至"之论，配伍桂枝甘草汤辛甘化阳，暗合仲景"发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之"之训。加丹参活血，取"血为气母"之意；酸枣仁、五味子收敛浮阳，体现"甚者从之"的反佐之法。二诊附子加至30g，正合《医学衷中参西录》"附子少用则温热，多用则辛烈"之经验。三诊增党参20g，暗含参附汤之意，使阳得阴助而生化无穷。

三、治疗启示
本案呈现"病痰饮者当以温药和之"的经典治疗思路。制附子用量从20g渐增至35g，体现"有故无殒"的用药胆识，然须严格遵循先煎1小时的减毒规范。值得注意的是，患者血压始终稳定，印证《伤寒论》"阳气退下，热入因作结胸"之戒，提示温阳得当反能调和气血。

结语：此案成功之处在于透过假热表象抓住阳虚本质，通过"益火之源以消阴翳"的治法，使心率从50次/分提升至75次/分。然需指出，现代临床使用大剂量附子必须严格掌握适应证，建议在重症监护条件下实施，并密切监测心电图及电解质变化。对于器质性心脏病患者，仍应遵循"中医辨证、西医辨病"的原则，必要时结合起搏器治疗。