升阳益胃汤治疗中虚发热

发热一症是指体温高于正常标准或体温虽未上升而自觉身热不适者。中医认为发热的病因可归于外感或内伤，病位涉及表、里、半表半里。究其病机，外感发热当属肌腠失和，内伤发热当属脏腑功能失调，气血阴阳失衡。一般来说，外感发热多因感受外邪而起，起病较急，病程较短，热势较高，病性属实者居多。内伤发热起病较缓，病程较长，多为低热，病性属虚者居多。湖北中医药大学成肇仁教授临床50年，擅用经方、时方治疗各科疑难杂病，多取得满意疗效。现选取其治疗中虚低热验案一则，以飨同道。

王某，女，73岁，2018年11月初诊。自诉因腹部脂肪肉瘤于某医院先后行两次手术治疗，术后复发并发热，西医给予退热等对症处理后无明显好转，后随求治于中医治疗，予以补中益气汤及小柴胡汤退热治疗效果不明显，后经人推荐遂求治于成肇仁。现患者自觉身热，体温波动在37.5~38.2摄氏度之间，伴有腹部胀痛，纳差，口中乏味，形体消瘦，精神倦怠，自觉口鼻咽喉干燥伴轻度咳嗽咳痰，大便偏稀不成形，无恶寒、汗出。舌脉：舌暗红苔黄腻，脉沉细滑。

处方：黄芪30克，太子参15克，苍术、白术各12克，茯苓15克，法夏10克，陈皮10克，柴胡16克，白芍15克，防风15克，黄连6克，泽泻15克，杏仁10克，桔梗10克，瓜蒌15克，焦三仙各15克，炙甘草6克，苏叶、苏子各10克。

七剂后，身热已退，余症亦有所改善。

按：本案发热辨证当属中虚发热兼湿热阻滞之证，病位在里。脾主肉，其荣唇，脾气盛则肌肉丰满充实，今脾虚则气血津液生化乏源，阴火伤其生发之气，荣血亏耗，无以充养形体肌肉则消瘦。脾胃为气机升降之枢纽，升降失常，湿热困阻中焦，则腹胀便稀。中气虚陷，阴火内伤，气化不行则口鼻咽喉干燥。

处方升阳益胃汤。原方出自李东垣〖内外伤辨惑论〗，主治『脾胃虚则倦怠嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳不升故也。』方中黄芪、人参、甘草补益肺脾之气以固其本，易人参为太子参防其温燥太过伤阴；茯苓、泽泻、半夏、苍白术健脾渗湿而降浊阴；〖本草纲目〗言柴胡『治阳气下陷，平肝、胆、三焦，包络相火及头痛、眩晕……及肥气寒热,妇人热入血室，经月不调，小儿痘疹发热，五疳羸热』取其解肌退热之功是时须重用；防风升举清阳之气，且风药兼可祛湿；加陈皮以防黄芪过于壅补；东垣谓之：热淫所盛，治以甘寒，以苦泄之，以黄连之苦寒，去心烦，除湿热，元气亏虚，湿热中阻易化毒伤人，故佐以黄连清湿热解毒退阴火；白芍敛阴和营，可防诸风药辛散太过，全方佐以宣肺宽胸化痰之药以止咳嗽，焦三仙以健脾和胃消食。诸药合用，共奏补脾益气，升阳调中，泻阴火，止咳化痰之功。

值得一提的是，成肇仁认为与脂肪细胞分化异常及脂质代谢紊乱的相关性疾病在中医诊断上多与痰浊相关。痰浊乱于体内，清浊相干，故处方以东垣之升阳益胃汤为首选，方中寓以清化痰浊之首方二陈汤。

较李东垣『甘温除大热』之代表方补中益气汤，升阳益胃汤在培补中气的基础上升清降浊之力更胜。脾胃亏耗，多易致中焦气机失畅，清气不升，浊气不降，升阳益胃汤在补中益气汤上增加诸风药以升清阳祛湿热，佐以健脾渗湿药以泄浊阴，苦寒之黄连以除湿热退阴火。故在针对中虚兼夹湿热（或痰浊）困阻之气机失畅者更契合病机，若此案用补中益气汤治疗则无明显疗效。（田晓玲 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

升阳益胃汤治疗中虚发热之机理与临证思辨

发热之证，外感内伤各异，虚实寒热有别。本案患者术后低热缠绵，前医投补中益气汤、小柴胡汤未效，究其缘由，乃未明“中虚夹湿”之病机关键。成肇仁教授以升阳益胃汤化裁取效，正合东垣“脾胃内伤，百病由生”之旨，其辨证精当，用药层次分明，堪为后世法。

一、病机剖析：中虚为本，湿热为标
患者年高体弱，复经手术戕伐，脾胃之气大伤。脾失健运则纳差便溏；气血生化不足，形体失养故消瘦倦怠；清阳不升，津液不布，遂见口鼻干燥。然舌暗红苔黄腻、脉沉细滑，又显湿热内蕴之象。此非纯虚之证，乃虚中夹实，湿热胶着，气机壅滞，故单用补益或和解难以奏效。东垣云：“火与元气不两立”，中气下陷则阴火上冲，郁而发热，此即“气虚发热”之深层病机。

二、方义解析：补泻同施，升降相因
升阳益胃汤原为脾胃虚弱、清阳不升兼湿热滞留而设。成教授化裁之方，暗含四法：
1. 补中益气固其本：黄芪、太子参、炙甘草补脾肺之气，易人参为太子参，避其温燥，更合阴伤之体；
2. 健脾祛湿调其枢：苍白术、茯苓、泽泻、半夏、陈皮运脾化湿，复中焦升降之职；
3. 升阳散火畅其机：柴胡（重用至16克）、防风升发清阳，风药兼胜湿之功，使郁热得散；
4. 宣肺化痰顾其标：杏仁、桔梗、瓜蒌、苏叶苏子宣降肺气，既治咳痰，又提壶揭盖助湿化。

尤妙在黄连、焦三仙之用：黄连少量清热燥湿，焦三仙消积助运，使补而不滞，湿去热孤。全方补中寓泻，升中有降，契合“脾宜升则健，胃宜降则和”之旨。

三、临证启示
1. 辨虚实夹杂须明主次：内伤发热常见本虚标实，本案若徒清热则伤正，专补益又助湿，唯补泻兼施方能切中病机。
2. 风药运用贵在权衡：柴胡、防风非仅为表证设，东垣风药升阳之法，于气虚下陷、湿热郁遏者尤宜，然剂量需据热势调整，过则耗气。
3. 术后调护当重脾胃：手术易伤气血，术后发热者多属“虚中夹滞”，升阳益胃汤之思路可资借鉴，然须随证加减，如瘀血明显者可佐丹参、当归。

成教授此案，深得东垣心法，亦示人“读古人书，用活法而不用死方”之奥义。学者当于此等处细玩，庶几临证不致胶柱鼓瑟。