遍身诊脉法

中医的診法,切脉是极为重要的一个方面。自秦汉以后,以独取寸口为主。对于内、难经,伤寒、金匮等经典著作中有关遍身診脉法,日益疏远,深为可惜。其实切脉应以遍身診法較为全面,内、难、伤寒、金匱等巨著屡见不鮮。

仲景对此尤为重视,如伤寒論序言里指出:『按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不滿五十,短期未知决診,九候曾无彷彿,…夫欲视死別生,实为难矣…』

至于【内经】有关遍診法的記載,更不胜枚举。可惜日久失传,沒有发挥它应有的作用。今天在党的伟大而正确的中医政策感召下,我們应积极钻研,努力发掘祖国医学中所有的宝藏,不断进行整理提高,为創造祖国新医学派献出自己的力量。

中医切脉诊断法

中医切脉诊断法

一、診脉部位

人体各个关节附近或肌肉浅薄的部位,大都有大小不同的脉搏可診,所以【内经】診脉,以全身遍診为主。如【素問】三部九候论說:『故人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。帝曰:何谓三部?歧伯曰:有下部,有中部,有上部,部各有三候。三候者,有天、有地、有人也,必指而导之,乃以为真。上部天,两額之动脉,上部地,两頰之动脉;上部人,耳前之动脉。中部天,手太阴也;中部地,手阳明也;中部人，手少阴也。下部天,足厥阴也;下部地,足少阴也;下部人,足太阴也。故下部之天以候肝,地以候膏,人以候脾胃之气……中部之候奈何?……天以候肺,地以候胸中之气,人以候心………上部以何候之?…天以候头角之气,地以候口齿之气,人以候耳目之气……』遍診法的定位,主要以经絡学說为依据,与針灸分经取穴是相互关联的。不过,針灸取穴注重一点,即俞穴定位;而遍身診脉,注重经线,不完全局限于俞穴的一点,有时甚至无俞穴名称,仅指出某处有脉。根据经脉发源于藏府以及經脉本身通内达外的生理特点,无論邪从外来或病由内生,都能从脉上反映出来,所以【难經】58难說:『温病之脉,行在诸经,不知何經之动也,各随其经所在而取之』。

經脉流注的面积广,切脉的部位多,究竟根据什么原則,切診那些部位呢?根据【灵枢】記述,能够主治五藏六府之有疾者,为十二原穴,因此,十二原既是針治的要穴,也是遍身診脉的主要部位。如【灵枢】九针十二原說:『五藏有疾也,应出十二原。十二原各有所出,明知其原,观其应而知五藏之害矣。阳中之少阴肺也,其原出于太渊,太渊二;阳中之太阳心也,其原出于大陵,大陵二;阴中之少阳肝也,其原出于太冲,太冲二;阴中之至阴脾也,其原出于太白,太白二;阴中之太阴肾也,其原出于太谿,太谿二;膏之原,出于鳩尾（一名尾翳,在鸠尾骨尖下端）,鳩尾一;肓之原,出于脖胦（一名下气海,脐下一寸半）,脖胦一。凡此十二原者,主治五藏六府之有疾也』。临床所见,十二原中,除太白、鳩尾、脖胦較少运用外,其他都可以診脉。十二经的原穴,实际上不止十二,他如手阳明经的合谷、足阳明經的冲阳、手少阴经的神門、手太阳經的腕骨、手少阳经的阳池,都是遍診取位的原穴。

现根据【素問】三部九候論分部的原則,分述如下：

1.中部:手为三部的中部,是診脉的主要地方。因为手有六条经脉分布,手之三阴在手内側,下承足之三阴;手之三阳在手外侧,上通足之三阳,居于十二經脉交接的中枢,整体代表性最强,故手腕附近手六经所属的原穴,都有診断意义。手六经中,以手太阴经原穴太渊穴的脉动最显著,故以此作为中部診脉的代表。但是临床实践証明,很多疾病,太渊脉虽有所变化,不一定十分明显,必須分线診脉，以经辨証较为可靠,所以手阳经的阳谿至合谷一线,手少阴经的神門前后一线,以及手少阳经的阳池至外关一线,手太阳经的腕骨前后一线,手厥阴经的大陵至内关一线等,都是診断各经病变的主要处所。不过这些切脉部位,以经络学說为依据,不一定处处内有动脉跳动,我們所診者,是经脉之气,(当然极大部分是动脉),所以平人经气平靜,某些部位不易切得脉动,即是指下稍有感觉,也动象微弱,如手厥阴、少阳等便是。正因为如此,某经有病，某经之脉才变大易診。据此,由平人不大之脉,診得脉动变大,肯定該经有病,所以【难经】十八难指出:『温病之脉,行在諸经,不知何经之动,各随其经所在而取之』而断定病所。

2.下部:足为三部的下部,診脉部位,以踝、趾关节附近的经脉原穴为主。如足厥阴的太冲,足少阴的太谿,足太阴的太白,足阳明的冲阳以及足太阳的昆仑等便是。不过,足太阴的太白,脉动太弱,少人运用,经常診冲阳脉代診脾經的病,因为足阳明与足太阴互为表里。仲景在【金匮】黄疸病脉并治中說:『趺阳脉紧为伤脾』。跌阳脉即是冲阳脉。胃气的多少存亡,关系于人的疾病輕重安危,故診冲阳,可以决断吉凶。如【难经】十四难說:『上部有脉,下部无脉,其人当吐不吐者死;上部无脉,下部有脉,虽困无能为害』。下部脉就是指以冲阳为代表的足部脉。至于王冰谓『足厥阴肝脉也,在毛际外羊矢下一寸半陷中,五里之分……脾脉也,在魚腹上趋筋間直五里下箕門之分』等說,虽然在特殊情况下也能診脉,但在一般情况下,既不方便,也不合乎实用。

3.上部:上部診脉,有头面和頸項二部分:

头面部:头面部经脉分布极多,且为手足阳经交会之所,五官七窍俱在头面,故头面部诸脉之診,主要診候官窍病变。例如头角前额有病,可直接診察两額之动脉太阳至头维一线;耳目有病,診候耳前之动脉听会、听宮至目銳眥一线;口齿有病,診候两頰之动脉,如人迎至地仓、巨髎等一线。这种診脉法,是根据那里有病,那里就有脉动反常的道理决定的。

頸項部:手之三阳经脉从手走头,足之三阳经脉从头走足,都要经过頸項,故頸項动脉能診断诸阳经脉的病变。具体的診脉部位,有足少阳经的风池,督脉经的风府,足阳明经的人迎。其中以人迎为中心,因为足阳明脉行身之前。阳明者胃也,为气血生化之源,其经脉之气常旺,且阳明者二阳合明,是阳証的典型,所以人迎有代表頸項诸脉的作用。【内经】中的人迎寸口診法,就是以人迎代表諸阳,寸口代表諸阴。【灵枢】禁服篇說:『寸口主中,人迎主外』;【素問】阴阳别論說:『三阳在头，三阴在手』…王冰对此作了注释。『头谓人迎,手謂气口』。

头、手、足三部以外,还有胸部的虚里,在左乳下,属足阳明經大絡,为脉之宗气,所以当暴病假死、手足无脉时,診断这里以决死生,有重要意义。此外,还有腹股沟处的气冲,也属足阳明經,是经脉上下的要冲,故名气冲,在特殊情况下，也可診候阳明之气。可是比其他地方更不方便,运用更少,仅提出以供参考。

总之,全身診脉部位很多,但经常取用的以头、手、足三部各脉为主,每部各有三处以上可以候脉,所以称为三部九候脉法,至于奇经八脉之診,因奇经八脉除任督二脉有俞穴外,其他六脉的俞穴都寄寓于十二正经之中，沒有另診奇经的必要。例如冲脉,其气則出于气冲,下合委中,又合少阴经下行至足,别繞跗上,至大指之间。【灵枢】动输篇有详細的記載:『冲脉者十二经之海也,与少阴经之大络起于肾,下出于气街,循阴股内廉,邪入腘中,循胫股内廉,并少阴之經,下入内踝之后,入足下,其别者,邪入踝,出属跗上,入大指之间,注諸络以温足胫,此脉之常动者也』。可见冲脉有病,可以診气冲、委中、太冲等脉而得之。其他带、蹻、维等脉也是如此。

二、操作手法

遍身診脉法,由于要循經脉上下左右同时切診,故有捫、循、按、切四法。

（1）捫:遍診诸脉,相互对照,以便发现何经脉搏的变异較大,証明病在何經。举中部为例,以寸口为中心,左右可以同时診断手阳明、手少阳、手太阳或手厥阴。这种以一点为中心,左右同时診断诸经的操作法,謂之橫捫法。

（2）循:在一条脉线上,直上直下的切診法,謂之循法。因为經气有虛实,脉动有长短,如手太阴肺經脉,壮年气血方刚,或火热实証的患者,脉长可达魚际;如果久病或天行疫癘的暴病,肺經病重,太阴气虛,脉动不及寸口,甚至要診肘窝尺泽或更上一些的天府。如果天府、尺泽脉絕,那就难于挽救了。故【素問】至真要大論說:『少阴之复，……甚則入肺,欬而鼻渊,天府絕,死不治,……少阳之复,甚則入肺,欬而血泄,尺泽絕,死不治』。

（3）按:以医生的掌心或四指并攏,按撫病者的肢体,診断病者皮肤寒热荣枯,謂之按診。【灵枢】经中的尺肤診,就是这种診法。【灵枢】論疾診尺篇說:『黄帝問于歧伯曰:余欲无视色脉,独調其尺,以言其病,从外知内,为之奈何?歧伯曰:审其尺之緩、急、大、小、滑、涩,肉之坚、脆,而病形定矣…』【灵枢】邪气藏府病形篇更具体地指出:『脉急者,尺之皮肤亦急;脉緩者,尺之皮肤亦缓;脉小者,尺之皮肤亦减而少气……』;又【素問】通评虛实論說:『絡气不足,經气有余者,脉口热而尺寒也;……經虛絡滿者,尺热滿,脉口寒涩也』。由此可见,脉象与尺肤是内外相应的,按診尺肤和切脉有同等作用。

（4）切:遍診法中的切診,主要是指以医生的指头,在固定的部位,由輕而重,探讨脉波变化的診法。切者近也,广义的切診,凡是接触患者的肢体的各种診断都可叫切,故独取寸口脉法的切,实际上包括了按法在内。而遍診法的切,是和捫、按、循诸法同等并列的,因而也称为四診,如【灵枢】经水篇說:『审切、循、捫、按,视其寒温盛衰而调之,是为因适而为之真也』。

总之,切、循、捫、按,是四种不同而又相互关联的診法,是古人的经驗总结,我們必須继承下来,并加以不断的充实和提高。

三、临床运用

辨証施治,是中医診疗的至高原則,診断准确,辨証才不致誤,所以掌握正确的診断方法,才能很好的为临床服务。遍診法的分经診脉,为我們正确辨証提供了既简便又可靠的依据,现根据我們的临床经驗,把如何运用这种診法作原則性的介紹。

（1）分经診脉,以脉証病:机体生理活动的物质基础,主要是脏腑经脉气血。生理反常便是病理,故百病都离不开脏腑經脉气血的反常。经脉通内达外,診察經脉的变化,能知脏腑气血的病变,这就是分經诊脉、以脉証病的理論根据。例如温热病,初起于卫分时,手少阳經的阳池至外关一线的脉动而数。因手少阳属三焦水府,热病耗津,所以溫病脉变由此开始。温病由阳入阴,首先犯肺,这时手太阴寸口一线,脉必洪大而数。叶天士說:『溫邪上受,首先犯肺,逆传心包』。既传心包,必见手厥阴心包絡的大陵至内关一线脉动而数。此为热入血分,病透心包,直犯心主,已成水火失济,势轉危重了。伤寒与溫病不能绝对分开,所不同者,伤寒初起,恶寒甚,或发热,或未发热,診手少阳经脉,則不见动数,而寸口与人迎脉俱浮而紧,风府之脉,变异尤为显著。如診得人迎寸口脉阴阳俱浮而循之长大（指脉形长粗而有力,本文指人迎长大,上可至头维,下可至冲阳;寸口长大可出魚际）有力,或微恶寒,或不恶寒,已为热化之温病了。【伤寒論】载:『伤寒二三日,阳明少阳証不见者,为不传也』。反之,阳明少阳証见,或少阳、阳明经诸脉（本文指少阳上行之脉的风池,下行之脉的丘墟,和阳明經的头维冲阳等脉）变大而数,病已传变无疑。同理,伤寒二三日,当传少阳或阳明,而少阳、阳明之脉,如风池、丘墟、头维、冲阳等脉沒有变异,病未传也,故有『伤寒三日，少阳脉小者欲已也』的記載。

临床上用遍診法分辨寒热的真假,也比較可靠。例如手阳明的阳谿,手太阴的寸口以及足厥阴太冲,足少阴的太谿和足阳明的冲阳等诸阴阳脉俱小者,面虽微赤,此为真寒假热;如果以上诸脉滑大,虽手足厥冷,此为真热假寒,所以【伤寒論】云:『伤寒,脉滑而厥者里有热,白虎湯主之』。

遍診法在杂病方面,也有独到之处。如診妇人手少阴神門脉,滑数者为有妊,【素問】平人气象論說:『妇人手少阴脉动甚者妊子也』。涩小为白带崩漏等血虚之候(太冲脉小亦同);診产妇临盆时,手指中冲脉动甚者为将产之兆;诊小儿热病,十指尖跳动(尤其中冲),必发惊风。遍診部位,有时可兼作針治穴位。例如眼病初起,可診瞳子髎太阳穴一线或睛明穴动脉,如瞳子髎一线脉动而数,目疾的发展趋势,必由内而向下外方布散赤翳,可针刺睛明或捣刺内迎香出血;如診得瞳子髎及太阳穴一线脉动而数,其发展趋勢,多由上而外而下,可針刺瞳子髎或搗刺太阳穴出血。这种診断并治之法,能收立竿见影之效。他如小儿顖门之診,也是属于遍診法范围,众所皆知,故不赘述。

（2）脉有靜躁,证分輕重:脉形的大小,动势的快慢,可以分別病型的寒热虛实,在遍診法中,除此与独取寸口脉法相同外,还有靜躁之分。【灵枢】热病篇:『热病三日,而气口靜人迎躁者,取之诸阳……,以泻其热,…身热甚,阴阳皆靜者,勿刺也……』。所謂靜躁,是指皮肤与脉、肉、筋等的动势而言。溫病初起,不仅手少阳外关一线脉搏变大,如果用极輕手法按診皮肤,定有瞤动的躁象,虽病者自觉热势并不太高,容易誤断为一般外感,其实皮躁即是脉躁的先兆,肯定此为溫病,轉瞬即发高热,仲景經常采用这种方法,故【金匱】中有『皮瞤』或漸次深层的『筋惕肉瞤』的記載。如果溫病进入营分血分,高热已极,不仅皮躁,必见脉、肉、筋一齐躁动,且手之六经皆然,但视何经皮、脉、肉、筋躁甚,則病在何經,所以皮、脉的靜躁,能証实病証的輕重和热势的进退,如【伤寒論】載:『伤寒一日太阳受之,脉若静者为不传;頗欲吐,若躁煩,脉数急者为传也』。

（3）躁动过关,热势加重:独取寸口脉法的『关』,是指掌后高骨;而遍診法的『关』,泛指所有关节或诸经之間的关界。热病的皮脉动躁,因热势的加重,常见以原穴为起点,向前后左右扩展。如温病初起,病在手少阳,則阳池至外关一线的皮脉动躁,由微而甚,漸次透过腕关节而向指尖发展;溫邪由三焦上犯于肺,則皮、脉躁动,由少阳而阳明而太阴。这种皮、脉躁动的扩展和越经,概称过关。据此,在临床上,不同的时間,診得皮、脉躁动发现于不同部位,尽管証候变化不大,也可以断定热势进退的真象。

（4）阴阳交争,病危将死:热病的传变,由卫分气分而入营分血分,是由外而内的发展过程;診手六经的脉动,也是由三阳经脉的躁动而漸见三阴经脉由变大而动躁。这就是說,如果热病由三阳经脉动躁发展到三阴经脉也俱动而躁,已是热入血分,水不济火,必见舌裂及唇齿枯槁,病危将死之候。这种三阳三阴经脉争相躁动之象,謂之『阴阳交』。【素問】評热病論說:『有病溫者,汗出輒复热,而脉躁疾不为汗衰,……病名曰阴阳交,交者死』。所謂阴阳交者,从病理上說,就是热(阳)入血分(阴),水不济火之死証;从脉理来說,便是以阴阳经脉交相躁动作为依据。

（5）胃、神、根之辨,与独取寸口脉法不同:独取寸口脉法辨有无胃气,只能从脉的动态来决定,初学者很难分辨,而遍診法辨胃气的有无,既准确可靠,又簡而易行。例如胃足阳明之脉,上至头维,下至足趾。診察部位,下有冲阳,中有气冲、虛里,上有人迎、头维等,病危診断有无胃气,可直診本经足部的冲阳,因为此处称为脉根,如此部无脉,乃人未死而根先坏,此为危候。同理,手足阳明之府,同属仓廪之官,故診手阳明阳谿、合谷等脉的强弱,也可作为辨胃气强弱的依据。至于胸部的虛里,就更重要了,如虛里脉小而弱,已是垂危之候。因为虛里既是胃之大絡,大絡脉絕,胃气敗絕无疑。

脉之有根与有胃气,在某些情况下有相同意义,但也有不同的地方。独取寸口脉的无根脉,是指尺部无脉或六脉重按不应指者而言;而遍診法中的无根之脉,一方面指足部冲阳脉絕,另方面也是指手太阴尺脉,不过这里的尺脉,不是独取寸口脉法的尺部,而是指上肢肘窝的尺泽,所以【素問】有『尺泽絕,死不治』的記載。手太阴肺本以寸口一线为主要診位,但当战汗前或暴发剧烈腹疼,寸口往往无脉,这时必須診尺泽,乃至更上一些的天府,尺泽有脉者为有根可治,无脉者为无根之死候。

遍診辨脉之有神无神,也与独取寸口脉法不同,它是根据心藏神,心者手少阴之脉也。故診手少阴之神門有脉无脉,作为有神无神的依据。

总之,独取寸口脉法,在一經线上辨別脉的胃、神、根,而遍診法以心胃二藏有关之經脉的有无辨胃、神、根,既是理所当然,更是合乎实用,便于掌握,应加以大力提倡。

（6）三部合参,四診并用:人是一个有机的整体,得病之后,証候的反应十分复杂,为了診断确切,必須进行全身遍診,相互对照,发现何经变异較大,即可証实病在何经,属于何脏何腑。不过,这里要特别指出,全身经脉遍布,既有阴经阳经之别,更有显露的浅深不同,同时也受自然界气候阴阳变化的影响。正常人的经脉之动,有显著的大小之分,如【灵枢】禁服篇說:『寸口主中,人迎主外,两者相应,俱往俱来,若引绳大小齐等,春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者名曰平人。……』如果阴阳脉大小不分,或俱大或俱小,都是反常的病象。如【灵枢】动輸篇說:故阴阳俱靜俱动,若引绳相傾者病』。人迎寸口,有代表诸阴諸阳的意思,所以临床上,病在阳分或阳性的热性病,诸阳经脉首先变大，甚則动躁;病传入里,或热入营分血分,诸阴经脉亦动而躁。【灵枢】四时气篇說:『持气口人迎,以视其脉,坚且盛且滑者,病日进,脉軟者病将下』。如病属虛寒,不仅阴經脉小,諸阳經脉亦变小而动弱。脉軟与小弱不同,是針对盛、坚、滑而言,坚盛为病进，脉軟即和緩将愈之征,故曰『脉軟者病将下』。因此,我們在临床运用时,必須遍診全身,三部合参,根据以常測变的原則,才能达到以脉証病的目的。

遍診的操作手法即捫、循、按、切,簡称四診,各有不同的作用,必須随时注意合理的运用,同时对望闻問切四診也要同时并重,决不能强調遍身診脉便忽视了望聞問方面的診法。