益心活血透邪治风湿性心脏病

  来源: 中医药报

　　对于风湿性心脏病，当代中医多按其临床表现，归属于“心悸”、“水肿”等范畴。张师根据风湿性心脏病的病理特征和临床表现，认为本病属中医“心痹”，是邪气内伏所致。本病在发病之初，主要是关节发生病理变化，表现为关节红肿、疼痛、活动受限，是风湿热邪毒乘虚而入，留滞关节、肌肉所致。若邪气雍盛或正气虚弱，或反复感受邪气，则邪气留而不去，内入壅塞经脉，则经脉中的血与津液运行不利，血滞为瘀，津液停聚，湿从内生，聚久则又成痰，痰湿瘀与邪气搏结，循脉内舍于心。邪气与痰瘀，伏着心内，从而导致心瓣膜受损。心主血脉，心受损则心气虚弱而血脉鼓动无力，运行不畅，血脉瘀滞，从而心悸怔忡。心与肺以脉相连，心脉瘀滞则肺失宣肃而咳嗽、气喘。津血相关，血不利则津停为水饮。瘀血、水饮内潴，一则留滞心内，壅塞心脏，则心脏扩大；二则内窜脏腑，外溢肌肤，则心下脏腑肿胀、肌肤水肿。
　　心主一身血脉，诸脏腑皆需心行血以养，心脉瘀滞则诸脏腑失养而功能衰退，是为虚。脏腑虚弱则气化不足，血脉运行无力，津液内停，瘀水互结，加重病情。如此形成恶性循环，最后心气衰竭和诸脏腑衰竭，出现心衰和厥证，临床表现为四肢厥冷、面色与爪甲无华、脉微欲绝。
　　张师还认为由于本病是邪气内伏所致，同时正气已虚而极易感受外邪，故常可反复出现风湿活动，表现出反复发热、关节肿痛等。
　　对于该病的治疗，张师以益心活血透邪为原则。益心以扶正，正能胜邪，正气足则邪易去。扶正要辨阴阳气血，选择有改善心功能的药物，阳虚常用附子、桂枝、鹿衔草，气虚常用人参、黄芪、白术，阴虚常用麦冬、当归、玉竹、沙参，血虚常用鸡血藤。透邪既要散祛外邪，又要化内湿，邪去则正安。祛邪化湿常用薏苡仁、苍术、防己、秦艽、茯苓。因心主血脉，心病必然血脉不和，运行不畅，内聚心中，活血既能减轻心脏负担，促进血脉循环，又能防止痰湿内生，阻断恶性循环，防止病情加重，常用川芎、生山楂、丹参、牛膝。临床常按痹发期、心损期、心衰期、心厥期辨证施治。
　　分期辨治
　　痹发期
　　本期是风湿热活动期，临床主要表现为关节病变和心瓣膜炎症。治疗以除湿透邪，佐以护心为主。临床常分湿热阻络、寒湿阻络、正虚邪恋论治。
　　1.湿热阻络
　　证见发热，关节红肿，疼痛，心悸，胸闷，口渴不欲饮，舌红、苔黄腻，脉濡数。治以清热化湿、宣痹活络为法。方药用白虎加桂枝汤合四妙丸加减：生石膏、薏苡仁各20克，知母、防风各12克，桂枝、黄柏、防己、丹皮各10克，丹参、川牛膝各15克，忍冬藤、桑枝各30克。皮肤有红斑结节加赤芍、生地黄，头身困重加苍术、羌活、茯苓。
　　2.寒湿阻络
　　证见关节酸痛肿胀，肢体困重，发热、恶寒，胸闷，心悸，舌淡、苔白腻，脉濡缓。治以散寒除湿、温阳通络为法。方药用薏苡仁汤加减：薏苡仁30克，独活、防风、川芎、当归、生姜各10克，麻黄、羌活各6克。胸闷加瓜蒌、薤白。
　　3.正虚邪恋
　　证见关节酸痛肿胀、反复发作，胸闷、心悸，身困神疲，舌苔腻，脉细或沉。治以宣痹化湿、扶正透邪为法，方药用独活寄生汤加减：独活、防风、白芍、川芎、杜仲、秦艽、人参、当归、桂枝各10克，丹参、生山楂、牛膝各15克。畏寒肢冷、关节冷痛加附子、干姜，肢体重着加苍术、防己，低热、舌红、苔黄加青蒿、秦艽、知母、生地，胸闷心悸加炒酸枣仁、生山楂。
　　心损期
　　本期主要是心瓣膜变性，中医病理主要是阴阳气血失调、痰湿内阻、血脉瘀滞。治以益心扶正、除湿透邪、化痰活血为主。
　　1.胸阳痹阻
　　证见胸闷心痛，心悸怔忡，咳嗽气喘，舌苔白腻，脉迟或结代。治以宽胸通痹为法，方药用宽胸通痹汤（经验方）加减：瓜蒌、丹参、生山楂、炒酸枣仁、鹿衔草各15克，薤白、降香、麦冬、葛根、川芎、赤芍各10克，桂枝10克，三七3克（研末冲服）。神疲乏力、少气懒言，加人参、白术。怕冷、四肢不温、下肢浮肿，重用桂枝，加附子、茯苓。刺痛加桃仁、红花、琥珀，失眠加夜交藤、柏子仁。
　　2.心血瘀滞
　　证见胸闷心痛、心悸怔忡，咳嗽气喘，口唇紫绀、两颧暗红、爪甲青紫，头昏、神疲乏力，舌紫黯或有瘀斑，脉细数或结代。治以益气养血、化瘀通络为法，方药用通脉舒络饮（经验方）加减：黄芪30克，当归、赤芍、桃仁、地龙、川芎各10克，丹参、桑寄生、生山楂各15克，鸡血藤30克，路路通20克，红花6克。肢体肿胀、麻木加豨莶草，四肢发凉加桂枝、鹿衔草，神疲、气短加人参，舌红少津少苔、脉细数加麦冬、玉竹。瘀血化热，低热、舌红、苔黄、脉细数，加苦参、玄参。
　　3.气阴两虚
　　证见胸闷憋气，心悸怔忡，头晕，神疲乏力，汗出，劳则尤甚，面色无华，舌淡，脉弱或结代。治以益气养阴为法，方药用炙甘草汤合五味子汤加减：炙甘草、人参、五味子各10克，炙黄芪、麦冬、生地黄、炒酸枣仁、生山楂各15克，龙骨15克。若邪气未尽，或复感邪气，低热、关节疼痛、舌红少津少苔，用四参安心汤加减：西洋参（或太子参）、玄参、苦参、炙甘草、炒酸枣仁、生山楂、秦艽、防己、地骨皮、白薇各10克，麦冬、丹参各15克，桂枝6克。胸闷加全瓜蒌，胸痛加桃仁、红花、三七。
　　4.心阳不振
　　证见胸闷气促，心悸怔忡，神疲欲睡，自汗，畏寒肢冷，面色淡白，口唇青紫，舌淡、苔白滑，脉弱或结代。治以温阳益气养为主，方药用保元汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减：炙甘草、人参各10克，炙黄芪、炒酸枣仁、生山楂各15克，龙骨15克，肉桂6克。肢冷加附子、鹿衔草，舌黯有瘀斑加川芎、赤芍、牛膝，脘腹胀满、大便溏加茯苓、白术。
　　心衰期
　　本期主要是充血性心功能不全和衰竭，病机主要是正气虚弱、瘀水互结，临床表现为心悸怔忡，胸闷气短，咳嗽气喘，腹胀脘闷，胁下痞块，肌肤浮肿尤以下肢为甚，脉沉伏。本期通过积极救治，病情可以得到缓解。治以益气强心、活血利水为法，方药用桃红四物汤加味：桃仁、红花、赤芍、泽泻、川芎各10克，当归、地黄各12克，丹参、生山楂、益母草、茯苓各15克，三七3克（研末冲服）。胸阳不振，胸闷、咳嗽咯痰，加瓜蒌、薤白、半夏；气虚偏甚，气短、神疲乏力，加黄芪、五味子、人参、白术，自汗加龙骨、牡蛎；阳气虚弱，形寒肢冷、腰膝酸软、脉沉细或结代，加附子、桂枝、鹿衔草；偏阴虚，盗汗、舌红少津，脉细数，加龟板、鳖甲、磁石、朱茯苓；瘀血甚，口唇紫绀、爪甲青紫、胁下痞胀，舌紫黯，加鳖甲、牛膝；腹胀加槟榔、大腹皮、木香；全身浮肿加猪苓、车前子。瘀水化热、痰热内生，发热、咽喉疼痛、咳嗽咯黄黏稠痰，加黄芩、杏仁、半夏、胆南星、枳实；复感邪气，发热、恶寒、咽喉疼痛、咳嗽，加金银花、鱼腥草、连翘、蒲公英、秦艽、防己。水湿已去，则当视其阴阳气血虚实而固本为主。
　　心厥期
　　本期是本病之最严重的阶段，失治误治，则病情恶化，生命殆尽。中医病机主要是阳气虚脱，临床表现是在心衰症状的基础上出现剧烈气促，喘息，咳吐大量痰涎或红色泡沫痰或咯血，烦躁不安，极度焦虑，面色灰白，口唇紫绀，四肢厥冷，肌肤湿冷，大汗淋漓，脉微欲绝。治以益气救逆、回阳固脱为法，急用生脉注射液或参附注射液静脉滴注，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加减。待厥逆纠正后再随证施治。
　　病案举例
　　赵某某，女，16岁，1993年1月10日就诊。患者因发热、全身关节疼痛、胸闷、心慌、心前区刺痛，于5月前在西安某医院住院，确诊为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄合并关闭不全”、“心脏扩大”，予以治疗。刻诊：仍胸闷，心慌，心前区刺痛，低热，关节疼痛，头晕，月经量多。舌尖红、苔白，脉细数。
　　证属胸阳不振，气滞血瘀，兼有瘀热。治以宽胸理气、清热化瘀为法，方药用宽胸通痹汤加减：瓜蒌、丹参各15克，薤白、苦参、桂枝、葛根、川芎、赤芍、当归各10克，生山楂5克，炙甘草6克，三七3克（研末冲服），水煎服，每日1剂，分2次服。
　　服6剂，左胸偶有刺痛，肩关节疼痛，有时头晕，心悸，舌尖红、苔白，脉细数。守原方去葛根加姜黄10克，玉竹12克。
　　又服6剂，症状减轻，改桃红四物汤加减：桃仁、红花、赤芍、川芎、薤白各10克，当归、生地黄各12克，丹参、瓜蒌、益母草、生山楂、桑寄生各15克，三七2克（研末冲服）。
　　再服6剂后胸闷心慌明显减轻，但又感冒，咽喉肿痛，动则汗出，身疲，舌红苔黄，脉细数。此乃气阴已伤，原方加太子参15克，麦冬10克，五味子10克。服1月，胸闷心悸显著减轻，精神好转，X线片检查示心脏较前缩小。续服2月，胸闷、心慌、心悸消失。
　　风湿性心脏病属中西医共认的难治病，张师认为只要早期发现、早期积极治疗，根据证情变化，分阶段分层次施治，不随便改变主法主方，方能取得疗效。