施杞用膏方治慢性筋骨病经验（上）

  来源: 中医药报

　　人物链接
　　施杞，男，汉族，1937年生于江苏东台市。1963年毕业于上海中医学院，现为上海中医药大学终身教授、专家委员会主任委员、主任医师、博士生导师、博士后指导老师，上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师，香港大学名誉教授，第一批国家级非物质文化遗产中医正骨代表传承人。国务院有突出贡献专家，享受政府特殊津贴。
　　施杞教授是我国著名中医骨伤科学家，早年师从沪上骨伤科名家石筱山、石幼山先生，在近五十年的临床、教学和科研中，致力于慢性筋骨病的诊疗以及基础研究，提倡“一体两翼”的中医骨伤科学术发展战略。先生汇全国和沪上骨伤科名家之所长，结合石氏伤科理论与现代研究成果，对慢性筋骨病形成了一套系统的诊疗方案。在冬令进补之时，倡导运用膏方治疗慢性筋骨病。
　　膏方治疗慢性筋骨病的学术思想
　　证病结合主副相参
　　骨伤科膏方门诊就诊患者大多属老年人，往往症状较多、病情繁杂、病程较长，应全面把握患者虚实状态。主张辨证与辨病、辨型相结合；宏观辨证与微观辨证相结合；辨证与基础实验、现代诊察手段相结合的原则。由于多数患者往往不是单纯患有慢性筋骨病，常合并有其他系统疾病，应首先明确主病、主证，确定主方，其次还应兼顾合并其他的病、证，做到全面把握，证病结合、主副相参，谨守病机、有的放矢。
　　气血为纲标本兼顾
　　“血气不和，百病乃变化而生”，“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，慢性筋骨病皆因气血亏虚，外邪乘虚而入，痰瘀内生，致经脉闭阻，脏腑失调而作。防治慢性筋骨病应以扶正祛邪为大法，既要调和气血以固本（倡导应用吴谦《医宗金鉴》圣愈汤作为治疗的基础方，贯穿始终）；又要祛风除湿、化痰通络以治标，从而达到标本兼顾，常用秦艽、羌活、独活、荆芥、防风、牛蒡子、僵蚕、半夏之品随证加减。
　　整体调摄重在肝脾肾
　　人体是一个有机整体，在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互为用，在病理上相互影响，同时人体与自然环境密切相关。由于慢性筋骨病病程较长，患者年龄偏大，症状较多，膏方治疗尤其应从全局出发，整体调摄。
　　五脏有化生气血和贮藏精气的功能，五脏失和，则皮肉筋骨失却濡养，而肝脾肾和慢性筋骨病的关系最为密切。肾为水火之宅，内寓元阴元阳，为五脏之本。故在治疗慢性筋骨病过程中务必注重补肾，常合用左归丸、右归丸等。肝有贮藏血液和调节血量的功能，肝血不足，则血不荣筋，常使用养血柔肝、舒筋通络之品，如白芍、川牛膝、鸡血藤、伸筋草、当归等。脾可运化水谷，四肢百骸皆赖其濡养。“脾主身之肌肉”，“脾气虚则四肢不用”，调摄时应兼顾健脾化源，常常选用四君、六君及补中益气汤等健脾之品顾护后天之本。
　　心身同治精气神共养
　　筋骨病大多病程较长，且因为疼痛、麻木影响到患者精神，往往神情疲惫、夜寐不宁。而心身欠佳反过来可能会进一步加重病情，精神好转，则病已去半。在运用膏方治疗此类疾病时，一定要调理患者的精神、睡眠。常常应用逍遥散、越鞠丸、归脾汤、交泰丸等疏肝解郁、行气散结、养血安神、交通心肾，且在交谈问诊过程中注重心理疏导。强调“精、气、神”的协调和统一，补精必安其神，安神必益其气，医其身，并治其心，心身同治，精气神共养。
　　膏方在慢性筋骨病中的具体运用
　　颈椎病
　　神经根型颈椎病患者的主要症状是痛和麻，而在膏方治疗阶段一般属于缓解期。该病的主要病机是气血亏虚、痰瘀闭阻、经脉不通，属本虚标实之证。病程较短偏实者治以活血祛瘀、祛风除湿、通痹止痛，方用益元舒筋煎（由圣愈汤合身痛逐瘀汤组成）加减；病程较长者往往偏虚，治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用益元养身煎（由圣愈汤合独活寄生汤组成）加减，疼痛麻木症状较重者可加用通络煎祛瘀通络。
　　脊髓型颈椎病当从“痉”、“痿”论治，重点应观察患者肌张力的高低和肌力的强弱。肌张力增高、肌力降低，从“痉”论治，主要由于恶血留于肝经，气机受阻，肝气不舒所致，治以活血祛瘀，疏肝通络，方用益元解痉煎（由圣愈汤合复元活血汤组成）加减；肌张力降低、肌力降低，当从“痿”论治，主要病机为气阴两亏，经脉失养，治以益肾阴、补肾阳、化痰通络，方用益元养痿煎（由圣愈汤合地黄饮子组成）加减。
　　椎动脉型颈椎病患者主要症状为眩晕，往往头项旋转时引起眩晕发作，治以平肝熄风，养阴清热，补益肝肾，方用益元通脉煎（由圣愈汤合天麻钩藤饮组成）加减。伴有头痛、颈项肩部四肢麻木、刺痛等痰瘀互结证者可合用血府逐瘀汤活血行气、逐瘀化痰；伴有头胀、头重如蒙，恶心欲呕，胸脘痞闷等痰湿中阻证者可合用半夏白术天麻汤健脾燥湿、熄风化痰；伴有口苦胁痛虚烦不眠，眩晕心悸，痰多泛恶呃逆，颈项痠楚不舒等湿热内扰证者可合用温胆汤清胆化痰，理气和胃；伴有头晕乏力、倦怠神疲等气血亏虚证者可合用益气聪明汤益气养血，提升清阳。
　　腰椎间盘突出症
　　本病属本虚标实之证，偏实者腰背疼痛、下肢麻木较重，治疗重在祛瘀通络、益气活血，方用益元舒筋煎合止痉散、乌头汤加减。偏虚者治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血方用益元养身煎加减，偏肾阴虚者宜滋阴补肾、柔肝益精，可合用左归丸、或用益元滋肾煎（由圣愈汤合左归丸组成）加减；偏肾阳虚者宜温补肝肾、充养精髓，可合用右归丸、或用益元温肾煎（由圣愈汤合右归丸组成）加减。患者后期麻木迁延不愈者可加用三藤饮（鸡血藤、青风藤、络石藤）、薏苡仁、生薏苡仁、三七粉、蟾蜍皮，症状较重、经济盈余者可加用珍珠粉、人工牛黄、人工麝香。
　　腰椎管狭窄症
　　主要症状为间歇性跛行、腰部后伸受限及疼痛。多为继发性病变，可由椎间盘突出的慢性期、轻度腰椎滑脱、椎管粘连及蛛网膜炎所致，主要引起椎管内脂肪堆积、微循环障碍。治疗基本同腰突症。对于骨质疏松压缩骨折所致者可加促进成骨细胞（仙灵脾、蛇床子、骨碎补、自然铜、地鳖虫等）、抑制破骨细胞（知母、黄柏）之品；对于雌激素水平较低者可加二仙汤、首乌、知母；对于症状较重者可加化痰利水药（泽兰、泽泻、泽漆、葶苈子、防己等）。
　　腰肌劳损
　　该病多见于中老年人，以腰部隐痛反复发作，伴有酸楚乏力，劳累后加重，休息后缓解为主要表现，属本虚标实之证，治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用益元养身煎加减。偏肾阴虚者宜滋阴补肾，可合用左归丸、或用益元滋肾煎加减；偏肾阳虚者宜温补肾阳，合右归丸、或用益元温肾煎加减；腰背酸楚怕冷较甚者治以温阳补血、散寒通痹，加用阳和汤、麻桂温经汤。
　　强直性脊柱炎
　　主要出现腰椎的活动受限、胸腰部和腰骶部疼痛、僵硬等症状，此病之始乃因先天禀赋不足或后天摄养失调，风、寒、湿、热、痰、瘀、毒之邪乘虚袭入，以致气血不通、筋脉闭阻、肝肾亏虚、督脉失荣，属本虚标实之证。以瘀血阻络为主者，治以益气化瘀、通痹止痛，方用益元舒筋煎；湿热阻络者，治以清热利湿、祛风通络为主，兼以益气化瘀、健脾疏肝，方用益元祛痹煎（由圣愈汤合当归拈痛汤组成）加减；寒湿痹阻者，治以散寒通滞、温阳补肾为主，兼以益气疏肝，方用益元温经煎（由圣愈汤合阳和汤组成）加减。患者症状较重，可加用通络之品，如通络煎（粉葛根、青风藤、威灵仙、老鹳草、豨签草、络石藤）或露蜂房、全蝎、蜈蚣；痰湿较重者加僵蚕、白芥子、制南星等。
　　骨质疏松症
　　骨质疏松症的本体症状以腰背酸痛为主，常伴有身高缩短、驼背，严重者引起脊柱的应力降低，甚则发生骨折。治疗应壮筋健骨，益脾强肌为主。原发性骨质疏松症多与冲任失调有关，常伴有痰、瘀、寒、湿等外邪犯病，用益元养身煎加减。偏肾阴虚者宜滋阴补肾，可合用左归丸、或用益元滋肾煎加减，偏肾阳虚者宜温补肾阳，可合右归丸、或用益元温肾煎加减。