裘沛然用药配伍经验

  来源: 中医药报

　　裘沛然常采用辛散苦泄之法治疗胃脘痛寒热互结、升降失司，并认为苦寒药非但不“败胃”，而且可降上逆之胃气，清泄胃中之蓄热，同时有健胃之功；以甘缓和中或加酸收之法治疗久病脾胃虚弱，此法师仲景甘草泻心汤证治，一破“甘令中满”之偏见。
　　慢性肝炎与肝硬化代偿期的基本病机是正虚邪恋，有阴虚与湿热并存、血热与血瘀互结、肝与脾同病之特点。治疗时宜虚中求实，补泻结合，根据病情选用方剂。
　　裘沛然（1913-2010），生前系上海中医药大学教授、主任医师。从医70余载，倡导寒温一体论，在治疗脾胃、肝肾、心肺疾病方面有丰富的经验。专著有《裘沛然医论医案集》、《中医各家学说》、《壶天散墨》等。笔者通过学习，现将其用药配伍经验简介如下。
　　祛毒利湿治肾病
　　慢性肾炎属“水肿”范畴，并有“其本在肾，其制在脾，其标在肺”之说。裘氏认为本病多为表里夹杂，寒热错综，虚实并存，脾肾气血亏虚与风邪、水湿、热毒、瘀血夹杂。治疗有以下四法：
　　表里合治选用羌活、白芷、紫背浮萍、苍耳草、蝉蜕、黄芪、黄柏、漏芦、半枝莲、生白术、生甘草、仙灵脾、土茯苓、黄芩等，对因感冒而急性发作者有一定疗效。方中既有辛散祛邪之品，又集解毒、泄浊、健脾、利水诸药；其中，羌活入太阳、少阴二经，与黄芪相伍，预防感冒效胜玉屏风散。
　　现代研究证明，辛散祛风药如蝉蜕、苍耳草、白芷等，不仅可疏解表邪，且能调整机体的免疫功能，有抗过敏作用，对减轻或抑制感染后变态反应性损害，消除蛋白尿等有一定作用。
　　寒热兼施选用生熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、麦冬、龙胆草、炮附子、肉桂、生姜、大枣、黄柏、知母、仙茅、仙灵脾、当归等。对伴高血压且呈阴阳两亏、上盛下虚者，不仅可改善临床症状，而且对改善肾功能有一定帮助。
　　利涩同用选用生薏仁、茯苓、猪苓、防己、大黄、玉米须、生白术、半枝莲、白花蛇舌草等，与覆盆子、芡实、金樱子、五味子、乌梅、补骨脂、肉苁蓉、楮实子、牡蛎配伍，对控制蛋白尿有效。因此，通利水湿与固摄肾精，两者不可偏废。
　　补泻并投选用黄芪、党参、巴戟天、仙灵脾、黑大豆、炮附子、干姜、黄柏、土茯苓、泽泻、牡蛎、生大黄、白花蛇舌草、半枝莲、漏芦、白蔹、益母草、丹参、桃仁、红花等。一般用量偏重，中病减其制，本病至此已入险途，应引起注意。以上各法可相机参合应用，不可拘执，方不致以偏概全。
　　辛散苦泄疗胃炎
　　慢性胃炎属“胃脘痛”范畴，病机涉及到胃、脾、肝、胆等脏腑。他认为其病机特点为虚实夹杂，寒热交错。虚重在脾胃气(阳)虚；实主要是气滞、血瘀、湿阻等；寒多由饮食生冷，积冷成寒，或脾胃阳气虚弱，寒从内生；热结因嗜食辛辣酒醴，湿热内蓄或脾胃阴分不足，阴虚而生内热等。
　　在治疗方面，他常采用以下二法：辛散苦泄之法为寒热互结、升降失司而设，选用辛药半夏、干姜、高良姜、桂枝、厚朴；苦药黄芩、黄连、龙胆草，并认为苦寒药非但不“败胃”，而且可降上逆之胃气，清泄胃中之蓄热，同时有健胃之功；稍佐柴胡、木香、小茴香、香附等。采取以通为补，苦以降逆，顺应了胃的生理特征，冀收温中散痞，清胃泄火，疏理肝胆，调畅气机之功效。
　　而甘缓和中或加酸收之法则针对久病脾胃虚弱而设，脾胃气虚者药用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、大枣；胃阴不足药用乌梅、诃子与党参、玉竹、麦冬、甘草等。对于心下痞胀者则用甘药，如甘草、党参、大枣等。甘草可用量15～30克，配伍半夏、干姜、黄芩、黄连使痞消结散，胃脘畅然，此法师仲景甘草泻心汤证治，一破“甘令中满”之偏见。
　　苦寒蠲饮除肺疾
　　慢性支气管炎基本病机为“外邪引动内饮”，寒饮与痰热混杂。当发展到“肺心病”时，则波及心、肺、脾、肾、肝诸脏。而前者主症是：咳、痰、喘三症，后者则伴见浮肿、心悸等。病机中心环节是“痰”和“气”，治疗大法是化痰饮、调肺气，采用辛温蠲饮、苦寒泄肺之方。
　　裘沛然常用小青龙汤变法，药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、五味子（或诃子）、甘草、桃仁、杏仁、半夏、紫菀、前胡、枳壳（或枳实）等；如气喘较剧加葶苈子、马兜铃、苏子，痰多加竹沥、南星，浮肿加猪苓、车前子，气虚加人参、黄芪，肾虚加补骨脂、巴戟天等。
　　对于老年患者，可用景岳金水六君煎随机加减：痰湿盛而胸胁不快加白芥子、枳壳；大便不实加山药、白术；咳嗽不愈加细辛、前胡；表邪寒热加柴胡；肺热加黄芩、鱼腥草等。
　　发生“肺心病”时，病机为肺、心、脾、肾阳气虚乏，伴见饮停、血瘀以及风动之证，方用真武汤变通，药用熟附子、干姜、猪苓、白术、白芍、葶苈子、细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃仁、杏仁、大枣等。气虚加人参；瘀阻加丹参、红花；寒痰化热加黄芩、生石膏、桑白皮；肾虚加补骨脂、沉香；心阳不振加桂枝等。全方补气温阳，化饮利水，降逆平喘，对本病出现慢性心衰者有一定疗效。
　　补泻兼施祛肝疾
　　慢性肝炎与肝硬化代偿期的基本病机是正虚邪恋，有阴虚与湿热并存、血热与血瘀互结、肝与脾同病之特点。治疗时宜虚中求实，补泻结合，根据病情选用方剂。如一贯煎用于肝病见肝阴不足者，纳差腹胀加枳壳、鸡内金、焦楂曲；气虚加党参、黄芪、山药、甘草；黄疸加茵陈、黄柏、黄芩、栀子；肝脾肿大加炙龟板、炙鳖甲、熟地、山茱萸；胁痛加延胡索、炙地鳖虫、郁金等。
　　大黄虫丸用于慢性活动性肝炎及肝硬化代偿期，以血瘀和癥积为主症者；肝脾不和加柴胡、白术、白芍、党参、枳壳；肝肾不足加熟地、龟板、鳖甲、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天；气血两虚加黄芪、党参、当归、丹参、大枣、枸杞子、鸡血藤、甘草；伴出血加仙鹤草、旱莲草、丹皮、侧柏叶等。
　　当归六黄汤用于肝病气阴两亏、邪热内盛者。肝络瘀滞加延胡索、川楝子、丹参、郁金、柴胡；血虚加何首乌、鸡血藤、阿胶；肝肾阴虚加女贞子、旱莲草、枸杞子、牡蛎、龟板、鳖甲；湿盛加苍术、白术、砂仁、豆蔻、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、薏仁等。
　　以上三方，一贯煎寓泻于补，大黄蟅虫丸寓补于泻，当归六黄汤补泻并重，可结合气血阴阳之偏颇，湿热、邪毒、瘀血之兼夹，随机权变，可获良效。