治慢性肾炎医案一则

  来源: 中医药报

　　病例摘要：李某，女，24岁，初诊日期1979年6月10日。
　　患者于1978年6月因感冒后出现浮肿，尿少，当时血压110/88毫米汞柱，尿蛋白4+，尿沉渣中白细胞0~2个/高倍视野，血沉30毫米/小时，血胆固醇374毫克%，白蛋白：球蛋白为3.1：3.1。
　　曾在某医院诊断为急性肾炎，予强的松、抗生素等治疗，至9月份浮肿消退，尿常规转正常，激素亦逐步减量。但至12月份，因劳累复发，周身高度浮肿，尿蛋白4+，并见颗粒管型，在某地医院治疗，效果不显。
　　自1979年1月6日，关幼波教授根据通信所描述病情寄去第1个处方，其后每隔1~2个月通信寄方1次，服药后浮肿渐消，病势好转，于1979年6月初来京治疗。
　　就诊时仍有轻度浮肿，时感腰酸，无苔，脉沉细，尿蛋白3+，白细胞5~10个/高倍视野，红细胞及管型少数，服药后至同年11月底，浮肿消退，尿检查正常，回原地工作，追访至1985年12月未再复发。
　　概括起来，关幼波治疗此例患者，基本上分两个阶段。
　　初期高度浮肿时以健脾益气，宣肺利水为主。
　　处方：生黄芪30克，白术10克，茯苓10克，山药15克，当归10克，白芍10克，冬瓜皮20克，五加皮10克，防己10克，车前子10克，五味子10克，麻黄6克，生石膏30克，生姜5片。
　　后期水肿大部消退后，则治以健脾益肾，固摄精关。
　　处方：党参15克，菟丝子15克，女贞子15克，五味子10克，苍术10克，白术10克，仙茅10克，仙灵脾10克，当归10克，白芍15克，补骨脂15克，鹿角霜10克，北沙参15克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生黄芪24~30克。
　　治疗过程中，当蛋白尿增多时，重用菟丝子30克，鹿角霜15克，金樱子15克，川断15克；尿中白细胞增多时加当归12克，连翘12克，赤小豆30克；血尿明显时加血余炭10克，槐花炭15克，生地炭12克，旱莲草15克，小蓟15克，茅根30克。
　　按：患者为慢性肾小球肾炎（肾病型），经激素治疗暂时缓解而复发的病例。关幼波开始根据其高度浮肿，按之如泥，凹而不起判断乃属气虚浮肿，由于气虚而致三焦气化不利，决渎失司，水道不通，所以始终重用黄芪补气，取其补气升阳利尿消肿之功。
　　由于浮肿的发生与肺、脾、肾三脏密切相关，“其标在肺，其制在脾，其本在肾。”所以第一阶段除补气外，采用健脾宣肺以利尿，方中白术、茯苓、山药健脾利水；麻黄、生石膏、生姜是仿《金匮要略》越婢汤治风水之意，功能宣通肺气，以化水湿；冬瓜皮、五加皮、防己、车前子利水消肿，佐以当归、白芍、五味子养血敛阴，气血两治，使之宣而有效，散而有聚，以期达到脏腑气血之平衡，不致因利水太过，伤及阴血。
　　当水肿大部消退后，症见腰膝酸软，倦怠乏力，脉沉细，化验示尿蛋白仍属阳性。根据中医观点辨证属于肾气不固，阴精外泄。治以健脾益肾，固摄精关。药用黄芪、“四君”、仙茅、仙灵脾、五味子、鹿角霜等脾肾兼顾，直至痊愈。经随访未再复发。
　　总之，患者病之初属于风水范围，重点在于治脾，后期浮肿已消，证属肾气不固，阴精外泄，故用脾肾两治，阴阳兼顾，实属治本之法。