方药用量策略之一 因病施量

  来源: 中医药报

　　因病施量，我们称之为与病相关的量效关系，简称“病量效”。
　　这里的病，是指疾病的种类及病势。“因病施量”的策略可概括为：对需要长期调理的慢性病、上焦病、轻浅的疾病（正邪相当或病邪轻浅），小剂量用药即可收四两拨千斤之效，治疗这类疾病剂量宜小。而对危重症、沉疴痼疾、病邪深重的疾病（一般邪实盛或正气虚极），剂量宜大。正所谓重剂起沉疴，小量则杯水车薪，恐于事无补。
　　而且，因病施量具体包含“随病施量”和“因势施量”两方面内容。
　　随病施量
　　随病施量指根据疾病的种类施量，包括调整单味药物的剂量和整方剂量。
　　“病”决定药量
　　一病有一剂量阈。同一中药，主治疾病不同，用量亦当有别。因一药有多效，其在不同剂量范围内，发挥不同功效。如清代温病大家吴鞠通就有“半夏一两降逆止呕，二两安神催眠”之说，并在其《吴鞠通医案》中得到了大量的体现。如在卷一中所论及李氏医案：“六脉阳微之极，弦细而紧，内而饮聚，外而瘰痛，兼之内苛，饮食减少，得食易呕，乃内伤生冷，外感燥金之气而然，以急救三焦之阳与阳明之阳为要。”
　　书中处方以姜半夏六钱至一两取其降逆止呕之效，后在治疗过程中出现昼夜不寐，给予《灵枢》所载半夏秫米汤，其中姜半夏用二两以取其安神催眠之效，而达到治疗不寐的目的。
　　又如河北省名老中医，内科杂病专家刘沛然擅用细辛治疗疑难杂病，他认为“药量不同能改变药的性能及方剂名称，并能转化定局与变局的关系。”所以其在用细辛的过程中，根据患者不同的疾病给予15～150克不等的用量。比如治疗寒厥吊阴腹痛，细辛用15克温经发表；治疗传导性耳聋，细辛用30克宣通耳窍；治疗静脉炎用60～120克温通血络。
　　“病”决定方量
　　单方在临床中具有多重功效，且功效的体现亦在很多情况下取决于患者的疾病。现笔者以临证应用不同剂量半夏泻心汤治疗两种疾病的病案为例加以说明：
　　病案1：半夏泻心汤治疗痤疮1例。
　　患者，女性，23岁。以“面部痤疮5年，便秘3年”就诊，就诊时症见乏力，精神疲惫，眠差，无食欲，大便4～5日一行。舌淡红，苔微腻，脉弦细沉偏弱。中医辨证为脾虚胃滞，投以半夏泻心汤加减以调理脾胃。
　　组方：清半夏15克，黄连6克，黄芩9克，党参15克，厚朴30克，枳实30克，酒大黄15克，炙甘草15克，生姜5大片。水煎服。患者服药14剂后，诉面部痤疮减轻80%，便秘明显好转，大便每日1次，精神转佳，睡眠改善。
　　病案2：半夏泻心汤治疗糖尿病1例。
　　患者，女性，57岁。确诊2型糖尿病6年，现血糖控制不理想。就诊时诉胃胀，无食欲，大便干，1～2日一行。舌颤，苔薄白，舌底瘀，脉沉略弦。空腹血糖12.14mmol/L，餐后2小时血糖16mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。中医辨证为脾虚胃滞，以半夏泻心汤加减。
　　处方：清半夏15克，黄连45克，黄芩30克，干姜12克，党参30克，知母30克，枳实15克，炒白术30克，酒大黄6克，炒酸枣仁30克，炙甘草15克。水煎服。患者服上方加减45剂，胃胀基本消失，大便每日1次。再查空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。
　　上述两案虽均以半夏泻心汤调和脾胃，然病案1所治之病为痤疮，黄连、黄芩小剂量调理即可收功；病案2所治之病为糖尿病，调和脾胃同时，重在清胃热，降血糖，黄连、黄芩若用小剂量则于降糖无益。
　　中药与化学药物一样，在剂量与疗效之间存在着一定的规律。很多中药只有当达到一定剂量时才能发挥某种功用。
　　因势施量
　　因势施量指根据病势缓急、轻重决定方药用量。一般病势急、病情重，用量宜大；病势缓，病情轻，用量宜小。
　　《伤寒论》第323、324条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”和317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”
　　两方皆是由甘草、附子、干姜三味药组成，不同的是四逆汤中附子用量为一枚，干姜用量是一两半，而通脉四逆汤中附子用量是大者一枚，干姜用量是三两。
　　两方均治少阴寒化证，其中四逆汤用于肾阳虚衰，阴寒内盛之证，通脉四逆汤用于阴寒内盛，格阳于外的病证，病势较四逆汤证危重，故加大附子和干姜的用量破阴回阳，通达内外。
　　张锡纯乃近代中医大家，在其《医学衷中参西录》所载医案中，所用药物的剂量有常规剂量也有大剂量，随其病症的发展决定，特别是在急危重症中积累了大量用重剂的经验，疗效突出，备受现代医家推崇。
　　张锡纯言：“用药当以胜病为主，不拘分量之多少。”“有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎？”可见有时药证相符，却不能收到预期的疗效，甚或加重疾病，皆因病重药轻所致。
　　清末医家曹颖甫先生言“剧药所以治剧病”，在治疗急危重症时剂量和疗效的关系更加密切。在《经方实验录·麻黄汤证其一》篇中，曹颖甫用“麻黄一钱、桂枝一钱、炙草八分、杏仁三钱”，治疗形寒、发热，无汗而喘之外感一例。姜佐景按：“此吾师早年之方也，观其药量之轻，可以证矣。师近日所疏麻桂之量，常在三五钱之间，因是一剂即可愈疾。师常诏余侪曰：予之用大量，实由渐逐加而来，非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈疾也缓，重量愈病也迅。医者以愈病为职者也，然则予之用重量，又岂得已也哉？”可见，方药剂量与病情轻重和愈病时间紧密相连，正所谓“该出手时就出手”，迅速撼动病势，已收全效。
　　笔者在临床中，把因病施量作为用药法则之一。以单纯糖尿病而言，对于病情较轻、病势较缓的患者，以药物的一般降糖剂量组方；对于糖化血红蛋白小于7%的患者，据实际情况甚至可将汤剂改为丸剂，缓缓图之。对于血糖较高的患者，则以大剂量迅速降低过高的血糖，以防止患者出现并发症。
　　再如糖尿病合并严重胃瘫的患者，根据中医理论处以大剂量迅速控制患者的呕吐，待呕吐病势得到缓解，再调整处方或改成丸剂巩固疗效，同时兼顾控制血糖或防治其他并发症。
　　此外，慢性病治疗周期长，宜守法守方，切忌急功近利，提倡应用丸散膏丹剂。慢性病的治疗绝非朝夕之事，一些医家急于获效，或频繁改弦更张，或滥用大攻大补之品，结果适得其反。
　　慢性病的形成是一个由量变到质变的长久过程，决定了其治疗也是一个复杂的漫长过程。这个过程中不仅疾病的基本病机相对不变，病邪亦较顽固，因此，治疗获效非朝夕之事。这需要治疗时抓住疾病的基本矛盾，做到守法守方，在长期过程中，实现对病邪的逐步“蚕食”（称为“蚕食法”），而不可轻易改弦更张。
　　在这种“持久战”中，丸、散、膏、丹剂是最有利的武器。李东垣言:“丸者缓也，不能速去也，其用药舒缓而治之意也。”并且，从药物经济学角度考虑，丸散膏丹剂型对药材的利用率相对较高，在长期应用的情况下，相对汤剂有利于节约药材。
　　“因病施量”是临证数年来得出的，关于如何用好药物剂量问题的理论之一，明确提出因病施量中，病种和病势是解决因病施量的关键，所以在临证中明确病种与病势亦应成为医者掌握的关键之一，如此便可根据疾病运用好药物或方剂的剂量。