叶希贤伤科理论

  来源: 中医药报

　　叶希贤提出应注意患者肢体功能，通过肢体功能障碍的表现，印证其为伤筋还是骨折以及损伤的严重程度。他根据几十年的临床经验，总结归纳出：屈而不伸病在筋，伸而不屈病在骨。
　　骨伤疾病早期以疏导气血为主，手法轻松多用揉、捏、拿等法以舒松筋络；中期存在功能障碍或畸形，多先用顺筋归位，挤、按、端、提、搬等校正手法；后期症状基本消失，为加速恢复多以调理气血、畅通经络，用推、揉、抖、滚等法。
　　叶希贤（1904～1978），字楚樵，男，是天津著名的中医骨伤学家，擅长伤科疾患。他自幼好学，习武，崇尚医术。先后师从屈连海学习正骨，杨德山学习按摩。学成后于1936年在津悬壶应世，专治骨伤科疾患，屡起沉疴痼疾。新中国成立后，历任天津中医学院（现天津中医药大学）附属医院正骨科副主任、天津中医学院伤科教研室主任、天津中医学院第一附属医院骨科主任、天津中医学会理事等职。
　　他在研习《内经》、《仙授理伤续断秘方》、《世医得效方》等古代文献的同时，结合现代医学与临床实践，在伤科理论与临床诸多领域贡献颇丰，惠及后人。
　　伤科行医二要
　　要中西互参
　　叶希贤认为伤科医生不仅要刻苦钻研中医经典著作和专著，还要掌握有关现代医学知识和诊疗手段，并将其整合应用于临床实践。
　　他强调骨伤诊治要从整体观念出发，辨证论治，学习各家之长，同时在实践中善于积累和总结临床经验，中西医互为补充，才能获得实效。
　　如现代医学认为血液循环差、供血少的部位，骨折不易生长、连接或迟缓愈合的观点，可根据祖国医学筋骨依赖肝、肾和气血濡养的指导思想；在临床上除使用活血祛瘀、和营止痛之法外，还应大量采用补肝肾、养气血之药，方能奏效。
　　内外结合，手法药物并举
　　叶希贤不仅重视手法，同样重视药物应用。主要方药无论内服、外敷均取其消肿止痛、养筋活血、破瘀通络之功。他在长期临床实践中，对自制药物要求严格，精选药材，一丝不苟。常用的有延桂散、腰痛合剂、中白散、荣筋片等。
　　以中白散为例，该药是接骨醋膏，专治新旧骨折，能止痛、去瘀、消肿、接骨，效果奇佳，贴药后药力渗透，不仅加速祛瘀、消肿、保护皮肤，并且不妨碍做X线检查。再如一直沿用至今的荣筋片、活血片、接骨灵丹，充分体现了中医伤科的三期辨证用药原则，即一期活血化瘀用活血片；二期接骨续筋用接骨灵丹；三期补益肝肾用荣筋片。
　　叶氏伤科诊疗特点
　　注重望、问、摸、比四诊
　　叶希贤认为伤科疾患，治病易、认病难，治病重在诊断，诊断明确，才能对症施术。临床上应以望、问、摸、比四诊合参，提倡声色、形态和摸问结合之诊查方法。
　　望诊：除了望神色、形态和舌象之外，局部望诊中应注意病患处形态变化，掌握畸形特点。注意患肢有无残缺、短缩、肿胀、皮色、创面、创口等，以推测分析病情；更应注意肢体的功能，通过肢体功能障碍的表现，印证其为伤筋还是骨折以及损伤的严重程度。他根据几十年的临床经验，总结归纳出：屈而不伸病在筋，伸而不屈病在骨。
　　问诊：通过询问患者主诉了解致伤原因。通过对患者现病史、既往史、家族史及自觉症状等的了解，确切掌握病情，为诊断和治疗提供依据。并总结伤科十问歌诀：一问损因、二问便、三问饮食、四问伤（受伤部位）、五问周身、六问时（受伤时间）、七问医治（治疗过程和后果）、八问病（肿胀疼痛功能情况）、九问寒热孰轻重（受伤后周身有无发热恶寒）、十问家族全知情。
　　摸、比诊：重视摸诊和比对，通过触摸骨伤局部可以了解损伤后骨及关节形状、性质、移位情况，它是诊断及治疗的依据。摸法的要领乃沿着骨骼、筋肉由上至下，同时要与健侧对比，双侧相同为正常，有差异的为病态，相差越大病情越重。
　　伤科手法特点
　　叶氏伤科突出整体观念、辨证论治，强调各种手法力度的相互运用，以轻而不浮、重而不滞、正骨理筋、动静结合为其手法特色。
　　融入武术精华，强调基本功训练。叶希贤强调伤科医生必须加强基本功的训练，只有长期坚持苦练软功、轻功、硬功，才能产生臂、腕、指的弹力、拉力、推力，使三力达到轻而不浮、重而不滞、刚柔相济，不强拉硬扯、使用暴力的层次。只有长期坚持训练，才能突出耐力，在临床施法中全神贯注、一气呵成，相互佐使、相得益彰。
　　他强调骨折的整复和关节的复位要依赖手法，非灵丹妙药所能奏效。积极倡导将武术精华融化于正骨按摩手法之中，相互渗透、融会贯通；鼓励患者以锻炼来调整、恢复，促进伤科疾病的康复，即现代医学所说的功能锻炼之法。
　　以八法为基础，重变通倡轻巧。叶希贤在继承传统八法的基础上，对按摩手法分别归类，临床上按部位需要和功能疗法相结合进行辨证施法。其法以轻巧见长，力求不采用暴力，特别是治疗伤筋证运用各种不同手法，达到开通气血、舒通经脉、顺理经筋的目的。
　　根据病情灵活变通手法，强调受伤早期以疏导气血为主，手法轻松多用揉、捏、拿、按、摩等法以舒松筋络；中期存在功能障碍或畸形，多先用顺筋归位，挤、按、端、提、搬等校正手法；后期症状基本消失，为加速恢复多以调理气血、畅通经络，用推、揉、抖、滚、拍打等法。
　　强调手法虚实轻重应根据病人体质、年龄、性别、受伤部位和病证随机应变，不可拘泥。治筋手法推崇以痛为俞，配合循经取穴、点按穴位，结合关节被动活动，主张动静结合，配合辅助疗法，以取得相应疗效。
　　手法治疗陈旧性肘关节脱位
　　叶希贤总结归纳了治疗腰椎间盘突出症、肩关节周围炎、陈旧性肘关节脱位等疾病的正骨治疗方法，临床疗效甚佳，现将治疗陈旧性肘关节脱位手法简介如下。
　　通常认为关节脱位超过3周者属陈旧性脱位，一般均以手术治疗为主。但叶希贤却通过手法舒筋及复位两个步骤达到治疗效果。
　　整复时病人平卧，进行臂丛阻滞麻醉，待患臂肌肉松弛，关节无痛，然后进行整复。
　　第一步，舒筋法：舒筋活血，松解粘连（伸长长期挛缩的肌肉、肌腱组织）。一助手把持上臂，术者握腕部用力牵拉。然后术者改为一手握患肢肘部，一手仍握腕部，在牵引下慢慢活动肘关节。先屈伸，后内收外展，左右摇摆并做内外回旋，活动范围由小及大，逐渐用力，切忌使用暴力。在活动过程中可听到瘢痕组织粘连剥脱的撕裂声，而后再用力牵引。如此反复数次后，肘关节的活动范围逐渐增大，肘关节周围的纤维性粘连也随之解脱，关节在脱位的情况下已相当松弛。最后在伸直位牵引下透视检查，如重叠移位已基本矫正，桡骨头和肱骨小头已无重叠，尺骨喙突已达到肱骨滑车面的后缘，始可进行下一步骤。
　　第二步，复位法：有侧移者首先矫正侧移位。两助手上下牵引，术者两手分握肘部上下进行推拉，使尺骨鹰嘴的半月状切迹和肱骨的滑车关节面相对应，待侧移位矫正后，术者用两手握住肘部，保持复位。
　　助手改变牵引方向，再复整后移位。一助手把持固定上臂，另一助手立于木凳上，牵引前臂。术者用一宽布带绕过肱骨干下端前侧，系于术者腰后，两手把住肘关节，两拇指顶住鹰嘴突，两手其他四指在布带之外，把住肱骨干下前侧。准备妥当后，在术者统一指挥下先稍过伸肘关节，使尺骨喙突移至滑车面的后缘，而后慢慢屈曲肘关节，此时术者微微弯腰，扯紧布带，顶住鹰嘴突的两拇指用力前推，其他四指后拉。在这样上下对抗牵引、前后对向推拉的作用下，继续屈曲肘关节至90°角。
　　在屈曲过程中，鹰嘴不向后突出，肘后部平稳，外观正常，肱骨内外两髁与鹰嘴突的关系恢复正常，表示脱位整复成功。经X线检查复位良好，将肘关节固定于90°角位置。
　　前脱位的整复步骤同上（即第一步舒筋，第二步复位），唯在整复时，助手牵引与布带牵拉用力方向不同。一助手固定上臂，向上牵向后推，宽布带绕过前臂上端掌面系于术者腰后，术者两手握前臂，先伸直牵引，而后在牵引下慢慢屈曲肘关节，同时躬腰拉扯布带，另一助手用两拇指顶住脱位于肱骨前面的尺骨上端，用力向下推。在皮带拉、助手推、术者牵的协同动作下，即可将脱位整复。当鹰嘴突滑过肱骨下端时，可听到“咯噔”的响声，即表示复位成功，将肘关节固定在大于90°角的位置。
　　复位后处理：患肘抬高，保持肘关节在90°角固定位置，鼓励病人早期活动肩、腕关节，并随时作握拳活动，可防止手指发生肿胀。7~10日可解除外固定（合并鹰嘴骨折的应固定4~6周），在三角巾悬吊下，让病人在90°角范围内自由进行肘关节的屈伸运动。2周后可解除三角巾，让病人自由活动肘关节，从事力所能及的轻工作来进行功能锻炼。