路志正：益气升阳除脾湿 升清降浊止眩晕

    【病案】

    牛某，男，43岁，2014年10月28日初诊。主诉头晕沉近1年，脑鸣，中午12时左右甚，睡眠不实，多梦，凌晨2～3时醒后不能再睡，眠不解乏，胸中有气不足感，双手臂外侧及双足内侧胀痛，腰部不适，目干涩昏花，周身乏力，喜卧，情绪低落，多思虑，左胁痛，少腹肠鸣，大便溏，1日3～4次，量不多，小便清长，面色略白少华，舌胖大，质紫暗，苔白腻，脉弦滑稍数。

    辨证：中气不足，肝郁脾虚。

    治法：益气养血，疏肝健脾。

    方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒芥穗12克，炒蒺藜12克，天麻12克，炒苍术15克，炒白术12克，炒山药12克，茯苓20克，泽泻12克，炒三仙（各）12克，当归12克，川芎9克，白芍12克，炒薏苡仁30克，夜交藤15克，炙甘草6克，生龙牡（先煎）各30克，生姜1片、大枣2枚为引。14剂水煎服，日1剂。

    茶饮方：太子参12克，绿萼梅10克，小麦20克，合欢皮15克，夜交藤15克，生龙牡（先煎）各30克，佛手4克，甘草1.5 克。7剂，开水冲服，1日2次。

    二诊：患者述服药后，头晕脑鸣中午11～12时尤甚，头重如裹，以头顶前额为主，四肢不适，腰部发木，黄昏始则头胀，目睛有泪，但仍干涩，入睡难，困倦稍微能寐，早醒，晨起腹痛肠鸣，晚餐后腹隐痛，周身乏力，左小指麻木，右肩疼痛，牙龈肿痛，午后足心热，纳可，大便2日1次，初成形，后溏软，神情焦虑，目光乏神，舌体胖大，质暗红，舌苔薄白水滑，脉虚弦滑。

    辨证：中气不足，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降。

    治法：益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊。

    方药：益气聪明汤合四苓散意加减。西洋参（先煎）10克，五爪龙30克，蔓荆子12克，升麻12克，川芎12克，当归12克，僵蚕12克，炒蒺藜12克，炒苍术15克，炒白术12克，黄连8克，厚朴12克，茯苓20克，草豆蔻（后下）8克，醋元胡10克，补骨脂12克，炙甘草6克，生姜1片为引。14剂水煎服，日1剂。

    三诊：晨起头晕、脑鸣减轻，头顶前额头重如裹亦减，诸证皆有好转，目光已有神，舌体略胖大，质暗红，舌苔薄白，脉虚弦滑。效不更方，守方再进14剂，后随访诸症痊愈。

    【按】：眩晕轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心呕吐及汗出，甚则昏倒。《素问•至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；《灵枢•口问》有“上气不足”之说；《丹溪心法•头眩》则偏主于痰，更有“无痰不作眩” 之论，提出宜“治痰为先”。《景岳全书•眩晕》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，强调“无虚不能作眩”之理。

    本例眩晕为中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升，浊阴不降。因其兼证较多，治疗颇为棘手。路志正先生先施以益气养血，疏肝健脾之品治疗乏效；二诊时据其脉证，审时度势，及时调整辨治思路，辨为中气不足，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，以益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊为法治疗，俾中气充足，气血旺盛，脾气健运，痰饮得化，清升浊降，则眩晕诸症自消。

路志正益气升阳法治疗脾湿眩晕医案析义

本案为典型"清阳不升、浊阴不降"之眩晕证候，路志正先生以"益气升阳除脾湿，升清降浊止眩晕"为治疗大法，展现了调理中焦气机在眩晕治疗中的核心地位。试析其理法方药如下：

一、病机辨析
患者初诊见头晕沉、脑鸣定时而作、便溏乏力、舌胖苔腻等症，显系中气不足、脾失健运所致。《灵枢·口问》云："上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣"，此即午时阳气当升而无力上承，故头晕脑鸣甚于日中。脾虚湿困则清阳不升，肝郁乘土则浊阴上逆，形成"虚（中气不足）-郁（肝气不舒）-湿（痰浊中阻）"的复合病机。

二诊虽见牙龈肿痛、足心热等疑似热象，然舌苔水滑、脉象虚弦，实属脾虚湿浊化热之假热证。路老明辨虚实，坚守"治病求本"原则，未因标证而改易温补中焦之大法。

二、治法特色
1. 益气升阳为纲：取法李东垣"脾胃虚则九窍不通"理论，初诊以五爪龙、西洋参大补元气，配炒芥穗、蒺藜轻清上行；二诊更用益气聪明汤（蔓荆子、升麻）专升清阳，佐以黄连降浊火，形成"升-降"双向调节。

2. 运脾化湿为要：苍术、白术"运脾"而非"补脾"，配茯苓、泽泻"通阳不在温，而在利小便"（叶天士语），使湿浊从下窍分消。尤其妙用草豆蔻温化中焦痰饮，取"病痰饮者当以温药和之"之旨。

3. 肝脾同调为枢：以蒺藜、僵蚕疏肝风，当归、白芍养肝血，合欢皮、绿萼梅解肝郁，体现"治土不忘疏木"的调枢思想。

三、方药精析
首诊方暗含四君子汤、四物汤、泽泻汤三方精义，而改人参为西洋参防其壅滞，易熟地为当归避其滋腻，可见化裁之妙。茶饮方中轻用佛手1.5克、绿萼梅10克，取"治肝如相"的轻灵之法。

二诊转入化痰降浊阶段，在益气基础上加僵蚕息风化痰，厚朴宽中降气，尤妙在补骨脂温肾以助脾运，暗合"补火生土"之理。全方升降相因，标本兼顾，故三诊即获显效。

四、临证启示
1. 眩晕辨治须首分虚实，本案虽见脉弦滑似实，然参合舌脉终断为虚中夹实，路老云"脉贵有神"，虚弦之象正是中气不足之征。
2. 定时发作病症当重气机升降，午时为阳气由盛转衰之枢，此时症甚提示升发无力，非单纯潜降可解。
3. 健脾需佐运化，本案始终用炒三仙、苍术等运脾药，避免呆补碍胃，体现"脾以运为补"的学术思想。

路志正先生此案深得东垣学说精髓，通过调理中焦气机升降，使清阳得升、浊阴自降，不治眩而眩自止，堪为"治病必求于本"之典范。其组方之精当、药量之考究（如黄连8克、草豆蔻8克之配比），尤值得后学玩味。