路志正：补消并用治痞满

    【病案】

    张某，女，65岁，2013年4月16日就诊。

    主诉：腹胀满，伴乏力胸闷3个月。患者来诊时纳呆、腹胀、腹满、乏力、胸闷，睡眠易醒，大便干结、1～2日1次, 排便后腹胀；后背发凉多年。望其面色晦暗,萎黄不泽,两目乏神,舌红苔白,诊其脉弦滑，尺小滑。

    证属：脾胃虚弱，运化失常。

    治法：运脾益气，和胃降逆，养血润肠。

    方药：五爪龙30克，西洋参30克(后下)，炒苍术15克，生白术30克，紫菀15克，桔梗12克，桃仁9克，杏仁9克，肉苁蓉12克，厚朴花12克，生麦芽30克，神曲12克，生首乌12克，当归12 克，火麻仁10克，莱菔子12克，炙甘草6克， 生谷芽30克，生姜1片为引。10剂，水煎服，日1剂。

    茶饮方：鹿衔草15克，炙首乌10克， 枸杞子10克，白花蛇舌草20克，川怀牛膝(各)15克，生薏苡仁30克，红花2克，益母草15克。7剂，代茶饮，2日1剂。

    二诊：患者服用上方10剂后纳食渐增，腹胀、腹满、乏力、胸闷减,睡眠转安,大便转润、1日1次, 排便后腹胀；后背已不发凉。望其面色转泽,两目似有神,舌红苔白,诊其脉弦滑。知其药已对证，仍守方而行，续进10剂。

    三诊：患者服用上方10剂后纳馨，腹胀、腹满、乏力、胸闷消, 排便后腹胀已减 ；望其面色光泽,两目有神,舌红苔白,诊其脉弦滑。路志正嘱其停用茶饮方，单服10剂收功。

    【按】：痞满乃外邪内陷,饮食不化,情志失调,脾胃虚弱等导致中焦气机不利或虚气留滞,升降失常而成的，胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状。路志正补气健脾,升清降浊,补消相合,旨在脾气得健,运化复常, 清升浊降, 气机通畅,则痞满自除；此案值得赏玩之处,在于虚实夹杂,而路老法以补消并用,药用运脾益气,和胃降逆 ,养血润肠之品,且效不更方,即收全功。

路志正治痞满医案评析

本案为路志正教授运用"补消并用"法治疗痞满之典型范例，体现了国医大师对虚实夹杂病机的精准把握与用药艺术。笔者试从病机、治法、方药三方面予以阐析：

一、病机辨析精微
患者年逾花甲，呈现腹胀满、纳呆、乏力等脾虚失运之象，兼见胸闷、便结、舌红等气滞郁热之征。路老独具慧眼，辨为"脾胃虚弱，运化失常"之本虚标实证。其脉弦滑主气郁痰阻，尺小滑示下焦不足；后背发凉多年乃阳气不达之兆，面色晦暗则为气血失荣之候。此案虚实交错，既有中焦气机壅滞之实，又兼脾胃虚弱、阴血不足之虚，诚如《景岳全书》所云："痞满一证，有实有虚，实者邪滞，虚者气弱。"

二、治法层次井然
路老立"运脾益气、和胃降逆、养血润肠"三法并行：以五爪龙、西洋参、白术补而不滞；苍术、厚朴花、莱菔子消而不伐；当归、首乌、火麻仁润而不腻。尤妙在紫菀、桔梗宣肺以启上焦，桃杏仁降气以通腑道，暗合"提壶揭盖"之旨。茶饮方中鹿衔草温阳通络，白花蛇舌草清化湿热，体现"通补相兼"的用药智慧。

三、方药配伍玄机
主方以五爪龙（即五指毛桃）替代黄芪，取其补气化湿之性，更合岭南地域特色；生白术与苍术相伍，遵东垣"健脾必先运脾"之训；生麦芽、谷芽同用，暗含"醒脾开胃"之巧。茶饮方中川怀牛膝并用，既补肝肾又活血利水，与益母草相配，颇有"疏其血气，令其调达"之妙。

此案启示有三：其一，治痞满当明辨虚实主次，本案虚占七分，故补消比例为3:1；其二，脾胃为升降枢纽，路老用紫菀、桔梗升清，杏仁、厚朴降浊，正合《内经》"升降相因"之理；其三，久病入络，方中桃仁、红花轻用，示人"络病当和"之旨。

路老此方深得李东垣"脾胃内伤"学说精髓，又融合叶天士"通补阳明"之法，堪为现代治疗功能性胃肠病的典范。其辨证之精准、用药之轻灵、配伍之精当，实值后学反复揣摩。