路志正：上清下滋运脾化湿止眩晕

    李某，男，40岁，2013年1月13日。

    【初诊】：主诉头晕2日。患者有糖尿病13年，2012年12月底曾患胃十二指肠溃疡。数月前测血压为160～120mmHg，伴胸闷牵及后背，劳累时多见，服降压药后，血压降至120～115/95～90mmHg，头晕改善；但易梦，入寐难睡，后半夜醒，早起口苦、纳呆，食后脘胀，嗳气频作，大便日1次、成形；小便黄。望其体胖，舌质淡红，苔薄白；脉沉弦细。

    辨证：此高血压病为肝阳上亢、痰湿中阻之候。当治以上清下滋、运脾化湿之法。

    方药：天麻10克，钩藤15克（后下），僵蚕12克，夏枯草15克，丹皮12克，丹参12克，赤白芍（各）12克，炒枣仁30克，夜交藤15克，半夏曲10克，厚朴花12克，砂仁3克（后下），檀香3克（后下），五灵脂12克，生蒲黄10克，炒蒲黄10克，川怀牛膝（各）15克，生龙牡各30克（先煎）。

    14付，水煎服，日1剂。

    【二诊】：服药2周后，血压：130～140/90～95mmHg，血糖6.2~7.2mmol，降压药减量，日1片。纳有增，入睡难，易醒，食后嗳气，胀痛，大便调，小便略黄。望其舌体胖，质淡红、苔薄白，脉沉弦细。

    路志正二诊后，认为患者入睡困难、易醒系阴不潜阳所致；食后嗳气，胀痛仍为气机不畅，遂以上方去夏枯草、厚朴花、生龙牡、生炒蒲黄、夜交藤，加白及12克，浙贝母10克，砂仁改5克（后下），紫贝齿20克（先煎），郁金12克，鳖甲12克（先煎），五灵脂用量改至15克，以增平肝潜阳、疏肝理气之效。21剂，水煎服，日1剂。

    【三诊】：服上方21剂后，头晕减轻，血压：125～130/95～100mmHg，空腹血糖6.0～7.5mmol/L。现服降压0号、二甲双胍西药。就诊时：眠差，早醒（5小时/夜，失眠病起因情志刺激），纳可，大便溏，日1次，小便调。望其形体肥胖，面萎无华。舌体胖大，边有齿痕，舌淡苔薄白，前中纵裂纹。诊其脉沉弦细滑。患者此时已呈肝肾阴虚之候，治以上清下滋（肝肾）之剂

    方药：姜半夏12克，天麻12克，钩藤20克（后下），僵蚕12克，白及12克，浙贝母10克，砂仁5克（后下），紫贝齿20克（先煎），郁金12克，鳖甲12克（先煎），五灵脂15克，山茱萸12克，枸杞15克，炒山药30克，地黄15克，玄参15克，北沙参12克。21剂，水煎服，日1剂。

    后复诊，患者服药3月，诸证告愈。

    【按】：高血压病多为肝阳上亢、痰湿中阻而致。肝阳上亢或因长期忧郁愤怒、气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，则发为眩晕。嗜食肥甘、聚湿生痰、痰湿中阻则清阳不升，浊阴不降引发眩晕、胸闷、难寐诸证；痰湿中阻、气机不畅则出现纳呆，食后脘胀，嗳气频作等。

    路志正一诊依据肝阳上亢、痰湿中阻之候，以上清下滋、运脾化湿之法治之，使湿浊得化，气机得畅。二诊后，认为患者入睡困难、易醒系阴不潜阳所致；食后嗳气，胀痛仍为气机不畅，遂及时化裁加减以增平肝潜阳、疏肝理气之药。三诊后，患者已呈肝肾阴虚之候，他治以上清下滋（肝肾）、标本兼顾之剂，使肝肾得滋、肝亢得平，则诸证自消。

    路志正通篇辨治圆机活法，治法井然，始终以上清下滋、运脾化湿为大法。治疗中，又根据疾病不同时期的病机变化，适度、适时灵活化裁。赏玩此案，足以窥见国医大师辨证之精、施法之准、用药之妙、加减之灵。

路志正教授治疗眩晕案析义

本案为糖尿病合并高血压之复杂病证，路老以"上清下滋、运脾化湿"法分阶段论治，展现了中医辨证论治的精髓。试析其要：

一、病机辨析
患者体胖脉沉弦细，显系肝阳上亢与痰湿中阻并存。肝阳挟痰上扰清窍则眩晕，痰阻中焦则脘胀嗳气。其糖尿病日久伤阴，高血压肝阳偏亢，形成上实（肝阳痰浊）下虚（脾肾不足）之候。路老首诊即抓住"肝脾同调"关键，天麻钩藤饮合运脾化湿法并用。

二、用药特色
1. 升降相因：天麻、钩藤平肝潜阳，配牛膝引血下行；檀香、砂仁升脾阳，半夏曲降胃气，构成气机升降枢纽。
2. 刚柔并济：生龙牡重镇与厚朴花芳香化湿刚柔相济，赤白芍养血柔肝与五灵脂活血化瘀相辅相成。
3. 标本兼顾：炒枣仁、夜交藤安神治标，丹参、丹皮凉血养阴治本。

三、随证转方之妙
二诊减厚朴花、生龙牡等辛燥重镇之品，加鳖甲、紫贝齿增强育阴潜阳之力，尤妙在用郁金解郁而不伤阴。三诊更入山茱萸、枸杞填补下元，体现"阳中求阴"思想。其用药如行军布阵，步步为营：首诊侧重镇肝运脾，次诊转向疏郁养阴，末诊重在滋肾填精。

四、现代医学启示
本案将血压、血糖指标变化与中医证候演变结合观察：当血糖稳定在6-7mmol/L区间时，证候呈现从肝脾失调向肝肾阴虚转化，提示代谢性疾病的中医证候演变规律。路老始终未用苦寒直折之品，恐伤脾胃，这对现代糖尿病治疗中过用清热药的倾向颇具启示。

此案完整呈现了国医大师调治复杂病证的三大要诀：首辨病机层次，次立治法次第，终成方药格局。其"治肝不忘实脾，潜阳必兼滋阴"的学术思想，于当今代谢综合征防治尤具指导价值。