《伤寒论》：从桂枝汤药量比例变化谈开去

    《伤寒论》在强调药物配伍同时，对药物用量亦有颇多斟酌，在相同的药物组成中，用量不同，产生的效应有别，治疗的病种亦各不相同；反之，不同病证用药量或药物间的比例不同，即使同一病证，因证情轻重不同，其药量或药物配伍比例亦不相同，这一规律在《伤寒论》中被充分体现。

    兹就桂枝汤药量比例增减变化和所治病证分析如下。

    桂枝汤分析

    《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”其病机主要为营卫不和，主症是发热、头痛、恶风、自汗的太阳中风症。

    纵观《伤寒论》全书，宜桂枝的条文达10条之多，可见桂枝汤所治病证之广泛。桂枝汤由桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚组成。

    桂枝汤煎煮方法：以水七升，微火煮取三升；服法、服量与护理法：适寒温服一升，药后啜稀粥一升，助胃气，益津液，使汗出表和，祛邪不伤正；温覆微汗法：温覆能助阳，微汗不致伤正，若大汗淋漓，则邪不去而正易伤，病必不除；守方继进法：病人服药后病情无进退，应守方续服，半日许令三服尽，即每两小时服一次，病不愈者，可继续服二、三剂；获效停药法：获效药停，中病即止，以防过剂；药后忌口法：禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪，臭恶等物以防恋邪伤正。

    桂枝加桂汤分析

    《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。

    桂枝加桂汤由桂枝五两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚组成。从原文看，病先当有风寒表实证，用烧针的方法发汗，针处感染，病人受到刺激而产生惊慌，必定要发奔豚，在感染的地方灸一壮，再服桂枝加桂汤。其临床表现有自汗恶风、发热头痛的太阳中风证同时，还有气从少腹上冲咽喉的症状。用桂枝汤调和营卫，加桂枝二两，温心阳，平肾邪，泄奔豚，从而达到解表以降逆之效。

    桂枝加芍药汤分析

    《伤寒论》279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”煎服方法，上五味，以水七升，煮取三升去渣，温分三服。

    桂枝加芍药汤由桂枝三两，芍药六两，生姜三两，大枣十二枚，炙甘草二两组成。本来患者有脉浮，头项强痛而恶寒的太阳表证，却误用泻下的药物，使患者外邪未解，并出现腹满时痛的症状，故用桂枝汤加重芍药用量，而达到表解、腹满、腹痛解除的目的。

    《神农本草经》云：“芍药主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热。”以方测证，当有自汗、畏风、发热等桂枝汤证，并伴有腹满时痛，故用桂枝加芍药汤温阳通结。

    综合分析

    桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤三方药物组成相同，但调整桂枝或芍药的用量后，则其治疗病机、病证及主治证候便均已不同。

    由此可知，药物用量是变化的，它因病证不同而呈现出相应的变化，一定的病证有一定不移的剂量，量变则方变、法变及所治病症亦变。而药量的增加或减少，可以是单纯药力的改变，也可以随着组成配伍的改变而功用、主治发生改变。

    同时，药量的变化，又反映了不同的病证，或同一病证在不同阶段的动态演变过程，对临床药物定量及辨识病证变化等都有很好的启示。

    综上，临证处方，所处的是方证或病机对应之方，而不是功效类似的药物堆砌，应当引起临床医生或初学中医者的重视。