《临证指南医案》：湿热治肺叶案解读（一）

开栏的话：脾居中焦，主运化水湿，湿热从中焦论治为临证惯用之法。肺居上焦，主通调水道，为水之上源，而湿热从肺论治往往没有得到临证者应有的重视。山西中医学院附属医院副主任医师高建忠择叶天士《临证指南医案》湿门和暑门中湿热治肺医案十则进行了解读，以期引起临床上对湿热治肺这一治法的重视————

    【叶案】：

    冯三一 舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻。当开气分除湿。

    飞滑石 杏仁 白蔻仁 大竹叶 炒半夏 白通草

    解读：

    舌白，当指舌苔薄白腻，介于薄白苔和白腻苔之间的一种舌象。

    头胀，头部胀闷感，自觉头部由内向外撑胀的感觉，与《伤寒论》太阳病由外向内箍束的头痛不同。

    身痛肢疼，包括周身肌肉疼痛和关节疼痛，呈重痛感。

    胸闷，胸部欠畅快感，与心下痞满不同，可兼见心下痞满。

    不食，指没有食欲。

    溺阻，指小便欠畅利。

    病变初起，以身痛肢疼为主诉的病变，常例会想到《伤寒论》中的太阳病，但太阳病身痛肢疼当伴见恶寒、头痛、脉浮紧，或有发热，通常不应该有胸闷不食、溺阻。显然，本案不能辨为太阳病。

    尤其值得注意的是“舌白”。太阳病初起，舌苔当为薄白，腻苔的出现，提示里邪的形成。可以这样说，本案不可以辨为太阳病的标志性的征象是“舌白”。同时，本案辨为“湿阻”的标志性的征象也是“舌白”。因此，案中以“舌白”二字开头。

    湿阻经络也可以见到身痛肢疼，《金匮要略》中有关于湿痹的论述。但从湿邪困阻经络之湿痹分析，不能较顺畅地解释头胀、胸闷不食和溺阻。

    《伤寒论》所构建的临床思维模型是一种“分层思维模型”，即在阴阳思维指导下由表到里分层辨治。叶天士在学习前人知识的基础上，创造性地把这种“分层思维模型”和脏腑学说相结合运用于临床实践中，并且把“分层”由表到里扩展到“由上到下”。在这种思维模型的指导下，叶天士明确提出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”（《温热论》）

    上有头胀，中有胸闷不食，下有溺阻，外有身痛肢疼，一派周身气机不畅之象。从舌白推断，病邪当为湿邪。湿邪外感，如何能使周身气机不畅？肺主气，肺近表。湿邪外侵，痹阻肺气，肺主气功能障碍，致周身气机不畅，诸症皆出。治疗当除湿邪，畅肺气，则诸症解，故案中说“当开气分除湿”。

    处方中，选用杏仁宣降肺气，意在恢复肺主气功能。白蔻仁，化湿兼畅肺开胃之功；炒半夏，化湿兼降肺和胃之功。二药佐杏仁化湿行气，针对胸闷不食一症着力稍多。

    滑石、大竹叶、白通草，入上焦，走下焦，导湿邪从上至下而出。二药佐杏仁利湿行气，针对溺阻一症着力稍多。

    六药相合，湿去肺宣，周身气机畅行，舌白自退，头胀、身痛肢疼随之而解，诸症自愈。

    或问：案中没有明显热象，方中为什么取用具有清热作用之滑石、大竹叶、白通草？

    答：湿邪着人，可寒化，可热化。案中虽然没有明显热象，但也未见明显寒象。此时用药，过寒易诱使湿邪寒化，过热易诱使湿邪热化。还有，湿痹气阻也易化热。故方中在温燥化湿的同时，合用淡渗利湿清热之品，使湿去气行而无化热之虞。

    或问：麻黄也有宣肺之功，又有利小便之效。方中杏仁是否可用麻黄代替，或麻黄、杏仁合用？

    答：如果开大方大剂，有别药佐制，应该是可以的。但从方简药精的标准来看，不可以。因麻黄开表功胜，而此案中无须开表。