复合病因致病探析

    众所周知，中医学的病因一般分为外感与内伤两大类，外感者包括六淫与疫疠之气，内伤者包括情志、饮食、劳逸等。这些病因可以单独致病，但就临床实际来看，更为多见的是以一种组合的形式而致病，如风湿、风寒湿、痰湿、湿热等。这种两个及其以上的病因组合体即是复合病因。由于这种组合体在多种疾病的发生过程中常以固定的形式出现，相合为虐，密不可分，因此，深入研究复合病因的致病特点，对分析发病、确定证治无疑具有重要意义。

【复合病因的形式】

    关于复合病因的致病现象，中医学早就有明晰的认识，如《素问•痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问•六元正纪大论》中的“风湿相搏”、“燥热交合”等。其后，历代医家对于复合病因致病的认识日趋丰富而深刻，如《三因方》认为：“风寒、风湿、风温、寒湿、湿温，五者为并；风寒湿、风湿温，二者为合。”《素问玄机原病式》言：“夫六气变乱而为病者，乃相兼而同为病，风热燥同，多兼化也；寒湿性同，多兼化也”，明确指出了六气相兼致病的现象及常见类型。《温热经纬》也说：“暑湿易于兼病，犹之冬月风寒，每相兼感。”《重订通俗伤寒论》提出：“凡阳经表邪传入太阴，往往脾湿与胃热相兼。”

    兹举例说明常见复合病因的致病形式：

    风之相兼 《内经》称风为“百病之始”（《素问•骨空论》）与“百病之长”（《素问•风论》，是因寒、湿、燥、热诸邪每依附于风，在正气处于绝对或相对亏虚的状态时侵犯人体。也就是说，风因于升散、善行之性，在致病中往往担当一个开路先锋的角色。

    风挟寒热，由皮毛或口鼻侵犯人体，即会形成表证中的两个基本类型。若以卫表证（恶寒、发热）为主，兼见肺系症（咳嗽等），则诊为感冒；其他则还可引发咳嗽、喘证、头痛、水肿（风水）等病证。

    风与燥合，多见于秋，每伤于肺，肺失宣润、上逆而咳，临证可见干咳少痰，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，初起或见表证。若风合温燥，还可发为咳血。

    风挟湿邪，可犯头、身，阻遏清阳或经脉，临证可见头痛如裹，肢体困重，大便或溏，苔白腻等。

    若风与寒湿，或湿热相合，闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处出现疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状，此为痹证。

    痰之相兼 痰是体内水津不归正化所形成的病理产物，也是致病的病理因素。一般认为，痰源于湿，而湿生于脾，故言“脾为生痰之源”。痰之既成，可以湿痰、风痰、燥痰、寒痰、热痰等形式随气机升降而无处不到，此如《类证治裁》言：“饮唯停蓄肠胃，痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩……变幻百端，昔人所谓怪病多属痰，暴病多属火也。”因其致病具有广泛性，故有“百病皆由痰作祟”之说。

    湿痰之征，最易阻肺，临证可发为咳喘，且往往因痰而作，痰出则咳减喘平；若阻于胸，可发为胸痹；若阻滞脑络，或蒙蔽脑窍，可发为头痛或眩晕；若与气郁相合，蒙蔽心窍，可发为癲证；若湿痰流聚局部，可见颈、项、颔部或四肢，肩背皮下肿起如核的结块，多少不一，不红不肿，不硬不痛，触之可动，此为痰核，等等。

    热痰之征，可见痰黏厚或黄稠难咯，伴见胸胁胀满，或面赤身热。若郁阻于肺，可引发咳、喘；若匿伏于肺，遇感引触，可发为哮病；扰及于心，可引发心悸、失眠；痰火扰及脑窍，或引发狂证。

    风痰之征，一般认为是由外风或内风触动体内之痰。外风所致者，犯肺则常见咳吐泡沫痰涎，伴有表证；入络则可卒发口眼斜，舌强语謇，口角流涎，或伴见肌肤不仁，手足麻木，关节酸痛等。内风所致者，可蒙蔽清窍，流窜经络，发为痫病或中风。

    内伤杂病中，这种多病因相兼致病的现象更为常见，如多种情志因素杂揉，多种饮食不节并见，致使内伤病证的病因、病位、病性均不易确定，病变复杂。

    此外，还有一种内外合因致病，如肺痈的发病，由内有痰热、外感风热而成；喘证中的表寒肺热证（即“寒包火”），是由素有里热，复感外寒而致。

【复合病因之间的关系】

    由上例可以看出，病因的组合形式多种多样，极为复杂，但也有一定的规律可循，如六淫致病每以风为先导，痰常有寒化、热化之变等。复合病因之间多为并列关系，即相兼叠加、共同为病，但在疾病演变过程中，几种病理因素之间或可表现为因果关联，如湿之于痰，气滞之于血瘀，阳虚之于饮，气虚之于血虚，肝火或阴虚之于肝阳上亢等。还有一些病证，病理因素之间既可是并列关系，也可呈现出因果关系，如脾虚或胃滞之于肝郁，两者既可同时存在，也可以是后者之果，即肝气乘脾犯胃。

    病因组合，可以等比相兼，未有明显倾向，但也常见主次有分，形成偏差，如《素问•痹论》中提出：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”；《伤寒论》中的太阳病由感受风寒所致，张仲景据感受风与寒的轻重分为中风与伤寒。再如阳黄，也存在着热重于湿与湿重热两种情况。

    这种病因组合体尽管与构成成分的本身有着密切关系，但又不是简单的叠加，从某种意义上说，它已成为一种新的病因，对某一病证的发生呈现为固定而独立的存在，如哮病之寒痰、热痰，痫病之于风痰，痹证之于风寒湿、风湿热，等等。

    病因组合之后，在发病过程中一方面各行其是，发挥着各自的致病作用，另一方面又相互影响，相互协同，改变了各自的作用部位、演变趋势，形成新的致病过程。如“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”（《素问•太阴阳明论》），“火曰炎上”（《尚书•洪范》），而湿与风合则可上达头部，火（热）与湿合则可抵达下焦。再如湿与热合，如油入面，难解难分，阻碍气机，缠绵难愈；风与火合，风助火势，火长风威，风火相煽而致热厥。因此，对于复合病因应予以整体看待，并充分考虑病因之间的轻重、主次或因果关系。

【复合病因的证治】

    复合病因常常导致复合证型。因此，对复合病因的处理，应在对其所致之病整体认识的基础上，结合复合病因之间的关系，确立相应的治疗方案。应把握的一般原则是：并列关系分而治之，因果关系标本兼顾。

    如根据风之相兼寒、热、燥、湿，临证可分别采取疏风散寒、疏风清热、疏风润燥、祛风胜湿之法；同时，还应考虑所致病的特点，如咳嗽者止咳，头痛者止痛，水肿者利水等。若风与寒湿或湿热相兼，则可治以疏风散寒祛湿，或疏风清热祛湿，并应根据所犯部位而予以通络，此即所谓“治风先治血，血行风自灭”（李中梓）。在此类病证中，由于邪由风挟而至，因此治疗重点应放在“疏风”上，以此来“解表达邪”，这是中医学“给邪找出路”治疗思想的具体体现。

    如复合病因为因果关系，则应弄清因果标本，并做到标本兼顾。如咳嗽因于痰湿蕴肺者，其发病过程大致会经历五个阶段，即先天不足或饮食不节—脾胃亏虚—失运停湿—聚而为痰—痰贮于肺—肺气上逆，治疗的基本要求是“化痰止咳”，治疗的根本要求是“健脾燥湿”，而治疗的全程要求则是恢复脾运，消减未生之痰，清除已生之痰。

    此外，由于病因组合体的成分比例不同，确立治法时也应加以主次区分，如风寒外袭的太阳病，寒多（表实）者用麻黄汤，风多（表虚）者用桂枝汤；再如阳黄的治疗，热重于湿者治以“清热通腑，利湿退黄”，湿重于热者则治以“除湿运脾，清热退黄”。