谈葛根汤临证应用

【方剂组成】

    葛根汤：葛根（四两），麻黄（去节，三两），桂枝（去皮，二两），生姜（切，三两），甘草（炙，二两），芍药（二两），大枣（擘，十二枚），上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。

【药物分析】

    葛根，〖神农本草经〗言其：『味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。』胡希恕先生曾在伤寒论讲座中说：『葛根有治项背强之特能』。以〖本经〗所述『主诸痹，起阴气』及〖伤寒论〗用其治项背强来看，它仍主要为解表药，如〖伤寒论〗34条太阳阳明合病独任半斤葛根以解表，可为葛根能解表之佐证。同时葛根味甘平，并主消渴、呕吐、解诸毒而宜于阳明，一物而兼治表里之阳症，故而〖伤寒论〗32、33条用之以治太阳阳明合病。

【条文分析】

    本方既有麻黄汤去杏仁发汗解表，又含桂枝汤全方健胃生津液以解肌，并加葛根主治项背强。读〖伤寒论〗葛根汤方时常想：即是表实类方，何不以麻黄汤加葛根，反而用桂枝汤加葛根？反复理会原文后，方有所悟。

    葛根汤原文有：〖伤寒论〗第31条『太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之』，〖伤寒论〗32条『太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之』，〖金匮要略·痉湿暍病〗第12条『太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之』。

    将原文所列症状大致分类可得：第一组，六经归属:太阳病及太阳阳明合病。第二组，葛根特有症状：项背强几几、口噤不得语，欲作刚痉。第三组，表实症：无汗。第四组，表虚症：恶风、小便反少、气上冲胸。第五组，阳明症状：自下利。从以上简单分组之后可以看出，葛根汤条文中所列症状有以下特点：一、以太阳表阳证为主，太阳阳明合病表证明显时可用，如〖伤寒论〗第32条。二、表证中有表实即麻黄证亦有表虚即桂枝证，这一点与〖伤寒论〗23条桂枝麻黄汤各半汤极其相似，〖伤寒论〗第31条及〖金匮要略·痉湿暍病〗第12条均有此特点。三、项背强、抽搐为葛根特有的药证，但不是判断用葛根的唯一标准，如第32条无项背强。

【结论总结】

    表不解，项背强，喘不剧，发汗而不伤津，解肌而不实实。

    结合以上分析葛根汤方证，葛根汤为麻黄汤以葛根易杏仁合桂枝汤而成，即桂枝麻黄各半汤而增加剂量，故而言其为大各半汤亦不为过，与条文述证方证相合。方为太阳证方，发汗力介于麻黄汤与桂枝汤之间，为至平至稳之发汗方，有发汗而不伤津液，解肌而不增表实之优点。其方证辨识的眼目为除项背强而喘不剧之外，既有麻黄证又有桂枝证，但表证明显而桂枝麻黄各半汤不足以治之者。胡希恕先生曾说：『依据经验，感冒、咳喘须发汗者，与本方较麻黄汤为优，尤其发热无汗而恶寒剧甚者，不问项背强急与否多宜本方主之』，此实经验之谈，然实践后得此结论背后，亦与本方兼麻黄汤、桂枝汤二方之长不无关系。

【验案举隅】

    患儿李某，男，2岁，2015年5月来诊。感冒后鼻塞流清涕，饮水不多，饮食二便可，睡眠正常，无余症，舌苔薄白，脉浮不紧亦不细弱，触诊身无汗出，两手心亦无汗。此患儿太阳表证显然，然而虽无汗而脉不紧，用桂枝汤恐碍于无汗，用麻黄汤又恐过汗伤津液，遂予葛根汤，一剂知，二剂鼻塞流涕尽解。