产后崩漏 舍症从脉

    2012年4月，有一产妇因经行不止求诊。患者血下或红或淡，延日不止，病3月未愈。前医遍用参芪补品，病益加，用止涩药罔效。笔者观其面色萎黄，头晕脚轻，舌红苔白。细诊其脉，脉沉细弱，唯感左寸手少阴脉动洪而快，思左寸脉盛者，多主血热，当以凉血治之。

    方药：生地18克，炒白芍12克，丹皮9克，栀子9克，黄芩10克，阿胶12克，当归15克，茯苓9克，陈皮5克，甘草3克。水煎服每日1剂，共服12剂而愈。

    此案患者一是产后气血耗伤，二则气血虚弱症状凸显，看似属气不摄血之故；然细辨之，则见其性情急躁，左寸脉洪而快，是为血热之症。加之患者久服补益之品，未能起效，临床所见，血热症之出血，因日久失血过多，也可出血面色萎黄，或舌淡等全身虚弱症状，血热本质被掩盖。今舍症从脉，投以凉血止血之品，药病相投而起效。

    笔者感悟，医者临床要细察病情，有些细微的病情很难观察到，古人称为『独处藏奸』。故临床一定要望、问、闻、切，面面俱到。对疑难病，更应细心观察，明辨病机，慎处方药，方为为医之道。

《产后崩漏辨治刍议——从"舍症从脉"案谈气血辨证精要》

观此案所述产后崩漏之治验，诚得中医辨证精髓。患者产后三月血下不止，前医囿于"产后多虚"之常理，屡投参芪补益而罔效，先生独察左寸脉洪数之机，断为血热动血之证，投以清热凉血之剂而获效，实为"舍症从脉"之典范。此中奥义，值得深究。

细析本案辨证关键，可见三重辨证法度：其一，突破"产后必虚"之思维窠臼。《傅青主女科》有云："产后不可专主于虚，亦不可拘泥于瘀"，此患者虽现面色萎黄、脉沉细弱等虚象，然左寸脉洪数、性情急躁实为血热明证。其二，把握"独处藏奸"之诊察要诀。《内经》言"察独"之旨，本案左寸脉异于他部，恰如王冰注《素问》所谓"病之变化，必现于脉"。其三，明辨标本真假之机。患者虚象实为失血日久所致之标证，血热方为病本，与张景岳"虚实之要，莫逃乎脉"之论暗合。

所用方药尤见匠心：以生地、丹皮、栀子、黄芩清血分之热，暗合犀角地黄汤之意；当归、白芍、阿胶养血止血，取法于《金匮》芎归胶艾汤；更佐茯苓、陈皮健脾和中，防寒凉伤胃。全方清热不伤正，止血不留瘀，深得妇科血证调治之三昧。其中黄芩用量至10克，取其"泻肺火而清血室"（《本草纲目》），针对左寸脉洪数之肺热征象，尤见用药精准。

今之临床，常见两种偏颇：或执"产后宜温"而滥投温补，或崇"炎证当清"而过用寒凉。此案启示吾辈，临证当遵仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训。产后病机本虚标实者十常八九，须如徐灵胎所言"辨证如审案，用药如用兵"，必于细微处见真章。尤其脉诊一道，当遵《脉经》"独小者病，独大者病"之教，各部参详，方不致为假象所惑。

案末"医者临证要细察病情"之语，实为千古箴言。昔叶天士治产后病，必问"乳汁通否""恶露多少"，今人诊疾，更当四诊合参。所谓"舍症从脉"，非弃症不顾，乃通过脉象揭示疾病本质，此正中医"治病求本"之真谛。学者若能于此案中悟得气血辨证之精微，则于妇科血证诊治思过半矣。

产后崩漏辨治心得：论"舍症从脉"之精微

此案所述产后崩漏之治验，实为中医辨证论治精髓之体现。患者产后三月，经血不止，前医囿于"产后多虚"之常理，屡投参芪补益之品而罔效，反使病情缠绵。医者能突破表象束缚，从脉象中窥见真机，左寸手少阴脉洪快，断为血热内扰，投以凉血止血之剂而获效，诚为"舍症从脉"之典范。

脉诊为辨证之圭臬。案中患者虽现面色萎黄、头晕脚轻等虚象，然左寸脉洪快，此乃心火亢盛之征。《脉经》有云："寸脉洪数主心火"，手少阴心经之脉盛，提示血分有热。产后虽多虚证，然不可一概而论，《金匮要略》早有"产后郁冒，其脉微弱"与"产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之"之明训，示人产后亦有实热之证。此案医者不囿于"产后必虚"之成见，正是深得仲景心法。

症状与病机之辨。患者久服补剂无效，已暗示病机非纯虚无邪。虽见气血虚弱之象，然此乃"壮火食气"所致，《内经》所谓"阳气者，烦劳则张"，热盛耗气，反现虚羸之候。其性情急躁，更是肝郁化火之佐证。舌红苔白，红为热象，白示湿存，与脉象合参，则血热挟湿之机昭然。医者能识此"大实有羸状"之真机，实为辨证关键。

方药剖析。所用方剂实为芩连四物汤之化裁，去川芎之辛窜，加丹皮、栀子凉血，阿胶养血止血，佐以茯苓、陈皮健脾化湿，配伍精当。生地、白芍、当归养血柔肝，丹皮、栀子清泄肝火，黄芩清上焦之热，阿胶止血兼补阴血，茯苓、陈皮健脾以防寒凉伤胃，甘草调和诸药。全方凉而不凝，止而不滞，深合"热者寒之"、"疏其血气，令其调达"之旨。

临证启示。此案彰显"舍症从脉"之重要性，《医宗必读》所谓"脉候有虚实，证候有真假"，当脉症不符时，尤当以脉为凭。产后病证，虽以虚为本，然不可忽视"瘀、热、郁"等实邪为患。医者临证，须四诊合参，于细微处见真章，尤其对"独处藏奸"之症，更当明察秋毫。今之临床，常见执方待病、按图索骥者，见此案能不汗颜乎？

综观此案，医者不落俗套，突破常规思维，以脉诊为突破口，终使三月顽疾得愈。此非特一病之治验，实为中医辨证论治思想之生动体现，足为后学师法。