谈六经病『欲解时』及其临床应用

有关〖伤寒论〗六经病『欲解时』的问题，历代医家间有阐发，但论述的落脚点都是围绕『欲解』，或阐其所主时辰，或释其所解之因。例如清人柯韵伯认为『巳未为阳中之阳，故太阳主之』，『脾为阴中之至阴，故主亥、子、丑时』；张志聪认为『日西而阳气衰，阳明之主时也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解』；陈修园认为六经之病欲解『亦可于其所旺时推测而知之』，主张『值旺时而解矣』。

各家大都被『欲解』束缚，对『欲解』不解甚而症反加重，或在『欲解时』突然出现一些病症的情况未能深入思考。『欲解时』而病症自解的情况临床并不常见。全国统编教材〖伤寒论讲义〗云：『论中六经皆有欲解时一条，因尚不能指导临床，当存疑待考。』六经『欲解时』这一非常重要的理论成为无关紧要，研究〖伤寒论〗者对此多置而不论。

龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对〖伤寒论〗『六经』及其『欲解时』见解独到，将『欲解时』释为『相关时』，广泛应用于临床辨证施治过程中，取效卓著。今就笔者多年来与顾植山讨论所闻，结合临床实践，酌加个人理解，概述如下。

【『六经辨证』实为『六律辨证』『六气辨证』】

〖伤寒论〗中本无『六经』之名，仅见太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，是为三阴三阳『六病』。自宋人朱肱倡『六经』说始，后人以『六经』代称三阴三阳『六病』，已为约定。

柯韵伯〖伤寒论翼·序言〗说：『原夫仲景之六经，为百病立法。』恽铁樵〖伤寒论研究〗言：『〖伤寒论〗第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读〖伤寒〗者无不于此致力，凡注〖伤寒〗者亦无不于此致力。』

顾植山认为，讨论『六经』实质，关键在对『三阴三阳』的理解，在对气化『开阖枢』理论的掌握。张志聪〖伤寒论集注·伤寒论本义〗在阐述六经时言：『此皆论六气之化本于司天在泉五运六气之旨！』古人把天地间的盛衰变化理解为一种『橐』运动。老子〖道德经〗说：『天地之间，其犹橐龠乎？』橐运动一开一阖，出现『开、阖、枢』三种状态。〖素问·六节藏象论〗说：『其生五，其气三；三而成天，三而成地，三而成人。』故顾植山认为『三生万物』之『三』是开、阖、枢而不是有些人讲的天、地、人。阴阳各有开、枢、阖，就产生了『六气』。〖黄帝内经〗命之曰太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。开阖（又称『离合』）运动又与时间周期相关。〖史记·历书〗：『以至子日当冬至，阴阳离合之道行焉。』

橐运动产生『龠』律，古人通过『葭管飞灰』发现了时间周期的『六律六吕』。顾植山认为『六律六吕』是自然界万古不变的基本『律』，〖伤寒论〗『六经』之所以能『钤百病』，实因其遵循了时间周期的基本『律』，『六经』实即『六律』之意；『六经』之『经』是『经纬』之『经』。

谈六经病『欲解时』及其临床应用

图1 开阖枢三阴三阳太极时相图

〖素问·阴阳离合论〗对开阖枢产生六气的时空定位有完整的论述，可参图示（见图1）。结合『开阖枢』图示看，太阳居东北寒水之位，时序『正月太阳寅』，故配寒水；太阴居西南坤土之位，时序长夏主湿，故配湿土；阳明居西北乾金之位，时序秋燥，故配燥金；厥阴居正东风木之位，时序属春，故配风木；少阳居东南巽风生火之位，时序初夏，故配相火；少阴居太冲之地，虽正北寒水，但与正南君火子午相应，标阴而本火，故配君火。这样『三阴三阳』与『六气』的关系就明晰了（见图2）。习惯讲的『六经辨证』实质就是以『六律』『六气』为标准的辨证法则，亦可称『六律辨证』『六气辨证』。

谈六经病『欲解时』及其临床应用

图2 三阴三阳配六气图

【『六气』理论指导经方确立仲景『医圣』地位】

宋以前方书众多，当时与张仲景〖伤寒论〗齐名的尚有其他方书，如宋人孙兆等在校订〖外台秘要·序〗中指出『古之如张仲景、〖集验〗与〖小品〗最为名家』；林亿、高保衡在校订〖备急千金要方·后序〗中指出『究寻于〖千金方〗中，则仲景之法十居其二三，〖小品〗十居其五六』。张仲景用三阴三阳『六气』思想来指导经方的应用是张仲景在理论上最大的贡献，抓住了『三阴三阳』，能提纲挈领，执简驭繁。

逮至北宋运气学说成为显学，北宋嘉祐二年宋政府编修院置校正医书局，对经典古医籍进行校正和刊刻印行，所校订医书中以『嘉祐八书』为代表，方书选定的是张仲景基于三阴三阳『六气』理论创作的〖伤寒论〗，因此〖伤寒论〗脱颖而出，得到广泛传扬，张仲景『医圣』的地位也由此确立。

【『欲解时』是厘定分辨『六经』的时间节点】

〖伤寒论〗中的辨证是多维度的，是『病脉证并治』，即辨病、辨脉、辨证相结合。辨『病』是辨三阴三阳，张仲景辨三阴三阳的一个重要特色是辨『欲解时』，通过『欲解时』来判断三阴三阳的归属。

脉、证是疾病所表现出来的『象』态，『开阖枢』是时相，『欲解时』是厘定分辨『六经』的时间节点，抓住这个节点，对于判定证候的六经归属具有特殊意义。惜乎仲景未详述『欲解时』的临床运用，后人不甚明了，致使千年以来鲜有和韵。

【六经病『欲解时』源于『开阖枢』时空定位】

〖伤寒论〗六经病『欲解时』条文

〖伤寒论〗六经病『欲解时』原文分载于第9条、193条、272条、275条、291条、328条。具体如下：『太阳病欲解时，从巳至未上』（9条）；『阳明病欲解时，从申至戌上』（193条）；『少阳病欲解时，从寅至辰上』（272条）；『太阴病欲解时，从亥至丑上』（275条）；『少阴病欲解时，从子至寅上』（291条）；『厥阴病欲解时，从丑至卯上』（328条）。可参图示（见图3）。

谈六经病『欲解时』及其临床应用

图3 六经病欲解时示意图

六经病『欲解时』实为『相关时』

六经『欲解时』提出的是和三阴三阳相关的时间节点问题。顾植山对六经病『欲解时』的独到见解为『相关时』。『相关时』不是『必解时』，可以『欲解』而『解』，也可以『欲解』而『不解』，还可能因『相关』而在该时间点出现一些症状的发生或加重。

六经『欲解时』是依据〖黄帝内经〗『开阖枢』理论对三阴三阳的时空定位来确定的，参照『欲解时』判定证候的六经属性，并据此遣方用药，常取得良效甚至奇效，已经在临床得到广泛验证。

【六经病『欲解时』临床运用体会】

厥阴病『欲解时』的特殊临床意义

对于厥阴病历来争议较多，近人陆渊雷指出，『厥阴病篇竟是千古疑案』，认为『无可研索』，甚至否定。柯韵伯则感叹『六经以厥阴最为难治』。但运用欲解时理论后，我们发现临床上厥阴病并非少见，治疗也不复杂。

依据厥阴病欲解时与厥阴的相关性，凡在夜间丑时（下半夜1点到3点）后症状出现或加重者，多考虑属厥阴病，用厥阴的代表方乌梅丸治疗，每能收到意外效果。近年来，笔者见到顾植山据厥阴病欲解时用乌梅丸治疗的病种十分广泛，包括盗汗、失眠、胃痛、咳嗽、哮喘、泄泻、头痛、无名背热、肺癌、不孕症等不下数十种，涉及肝、心、脾、肺、肾各系统多种疑难杂病，其临床疗效足以让人叹服此方的神奇。

对于乌梅丸，清代伤寒大家舒驰远曾评论此方『杂乱无章，不足为法』，甚至发出『乌梅丸不中之方，不论属虚属实，皆不可主也』；〖汤头歌诀〗〖医方集解〗等方书及现行通用的〖方剂学〗教材等都将乌梅丸列为『杀虫剂』『驱虫剂』的首方，忽略了其作为厥阴病主方的意义，使乌梅丸在胆道蛔虫症已少见的当代临床中成了一张冷方。对六经『欲解时』的解读，破解了对『千古疑案』厥阴病的认识，也激活了千古名方乌梅丸。

为何厥阴病的『欲解时』运用机会更多呢？因厥阴为两阴交尽，阴尽阳生，阴阳转化之时。在六经传变中，厥阴为病程演进的最后阶段。把握住厥阴的时间节点，助推气化由阴出阳，则疾病得愈。故厥阴病『欲解时』在临床上运用机会最多。

辨『欲解时』需结合平脉辨证整体分析才能更有把握

顾植山认为，〖伤寒论〗不是简单的辨证论治，而是通过辨证、辨脉、辨时相结合来达到辨病（确定病在三阴三阳的何经）的目的。其中看『欲解时』是张仲景辨时定经的重要特色。

由于辨『欲解时』只是〖伤寒论〗辨六经病的方法之一，所以对『欲解时』的临床运用不能刻板拘泥，还需结合平脉辨证整体分析才能更准确。例如用乌梅丸时若仅仅只依据『欲解时』，就会出现有时效果很好而有时又会没有效的现象；若能结合〖伤寒论〗326条中『厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止』所言，对同时伴有口渴、手足厥逆、寒热错杂等表现之一者使用，疗效就更有把握。

三阴经『欲解时』应用更注重其起始时点

太阴、少阴病『欲解时』重叠于『子丑』；少阴、厥阴病『欲解时』重叠于『丑寅』；三阴经病『欲解时』共同重叠于『丑』时。如何把握三阴经的时间重叠问题？顾植山对三阴经病『欲解时』的应用经验，认为每经欲解时的第一个时辰意义更大，即太阴病『欲解时』以亥时为要、少阴病『欲解时』以子时为要、厥阴病『欲解时』以丑时为要。

笔者曾见顾植山治疗一位盗汗病人王某，女性，53岁，自汗、盗汗5~6年，昼夜不停，汗如水洗，汗出身凉，肩背冷痛，夜间喉中干如撕裂，膝软无力，大便黏滞。首诊予当归六黄汤合乌梅丸，盗汗未有明显改善，复诊询知每至半夜子时起即盗汗，遂从少阴病『欲解时』治，施以黄连阿胶鸡子黄汤，投剂辄愈。处方：炒黄连6克，炒黄芩10克，炒杭芍10克，紫油桂2克（后下），东阿胶10克（烊化），鸡子黄1枚。

【六经病『欲解时』用之得当妙不可言】

顾植山曾治疗一位女性患儿，7岁，山东人，自2009年因鼻衄反复发作，伴全身皮下瘀斑，诊断为血小板减少性紫癜。患者血小板最低至3×109/L，多次住院给予激素冲击、输入血小板等对症治疗，患儿对激素治疗不敏感。2012年6月16日，因血小板再次下降严重来诊，时患儿大便偏干，时有鼻衄。顾植山询问知其鼻衄常在下午发作，并有大便干，遂从『阳明病欲解时』治，予承气汤法。处方：制大黄6克（后下），川厚朴6克，炒枳实8克，炙甘草6克，7剂。2012年6月27复诊，奇迹发生了，服上方后患儿鼻衄未再发生，大便转畅，诸症平稳，复查血常规提示PLT：89×109/L。后以承气汤等合方出入善后，病情稳定。

笔者曾指导同道用『欲解时』理论治疗一位特发性血小板减少性紫癜患者，患者为老年病患，有多种基础病，血小板反复低下10余年，每1~3个月就需住院治疗，反复用激素或丙种球蛋白冲击治疗，收效不佳。2014年10月再次住院，当时血小板12×109/L，患者有下半夜易醒的症状，醒后有口干、耳鸣，舌红苔薄，脉象不详，笔者根据『厥阴病欲解时』经验，建议用乌梅丸原方，附片量小用3克，乌梅60克，头煎药睡前1~2小时服，2剂后，睡眠明显改善、夜间不再醒、耳鸣消失，复查血常规PLT：25×109/L。1周后，再次复查PLT：60×109/L，此后间断服药，半年血象尚稳定，未再住院。

有关六经病『欲解时』的临床运用，实际上是基于运气病机理论的实践与深化，是基于对『开阖枢』时相、时机的把握，更能体现中医天人相应的特色。基于六经病『欲解时』指导临床可以有效提高临床疗效，值得深入探索和实践。