中医药辅助治疗胃癌术后清热利湿 化痰去瘀

付某某，男，52岁，2007年1月13日初诊。患者于2006年11月3日在中国医学科学院肿瘤医院行全胃切除术，术后病理示：胃体小弯侧浸润性溃疡性中分化腺癌，侵透肌层达浆膜外，累及幽门，淋巴结转移：1／23，化疗2周期。

刻诊：自诉纳差，吞咽不利，口干，口中无味，下肢无力，眠可，大便不调，时干时稀，小便可，舌质暗红，苔白腻，脉沉细。

辨治要点：湿热蕴于气分，痰瘀结于血分，诸邪留于胃脘，久而不散，积聚乃成；瘤毒与正气不两立，瘤毒日长正气日亏。治当利湿热，化痰瘀，固中气。拟方如下：

处方：白蔻仁10克，生薏仁15克，杏仁10克，川朴10克，砂仁10克，橘皮10克，广木香10克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，枸杞子15克，赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，虎杖15克，藤梨根15克，白花蛇舌草30克，炙甘草10克。

方义：方中白蔻仁、薏苡仁、杏仁、川朴、砂仁、橘皮、广木香宣解气分湿热之结，生蒲黄、白芷、露蜂房、血余炭化解血分痰瘀之结；太子参、炒白术、茯苓、炙甘草，枸杞子扶中气，赭石、鸡内金、生麦芽开胃气，虎杖、藤梨根、白花蛇舌草清毒气。

诸药合用，则奏疏通气血，消除积聚，化毒散结之效。14剂，每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

2007年3月10日（复诊） 纳食稍增，体力稍振，咳嗽，少痰，大便不成形，眠可，舌质红，苔薄白，脉沉细。尚在化疗中，扶助正气以协助化疗，处方：

生黄芪30克，杭白芍15克，太子参15克，炒白术15克，莲子肉10克，炒薏仁10克，砂仁10克，茯苓15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，黄芩10克，枇杷叶15克，沙参15克，藤梨根15克，白花蛇舌草30克，草河车15克，生甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

2007年6月14日（复诊） 化疗反应较重，恶心，反胃，纳不香，气短，乏力，大便不成形，舌质红，苔薄白，脉沉细。增益和胃降逆之品，处方：

橘皮10克，竹茹10克，清半夏10克，枇杷叶10克，生黄芪30克，当归10克，太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房5克，水红花子10克，桃仁6克，赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，白花蛇舌草30克，草河车15克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

2007年10月29日（复诊） 化疗顺利结束，食欲明显增加，精神好，体重增加，大便成形，每日1～2次，有时呃逆，复查结果正常，舌质红，苔薄白，脉沉细。增活血化瘀之味以散血瘀，防肠道黏连，处方：

太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，砂仁10克，广木香，生黄芪30克，杭白芍15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，凌霄花15克，藤梨根15克，虎杖15克，草河车15克，炮山甲10克，焦山楂10克，焦槟榔10克，水红花子10克，桃仁6克，白花蛇舌草30克，生甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

2008年1月9日（复诊） 病情稳定，复查结果正常，手足尖麻木，纳可，偶有进食后胃脘不适，舌红，苔薄黄，脉沉细。虚实并见，寒热错杂，拟方如下：

沙参15克，黄芩10克，丹皮10克，生地10克，生石膏30克，麦冬10克，五味子10克，炒白术15克，莲子肉10克，肉桂3克，凌霄花15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，砂仁10克，虎杖15克，藤梨根15克，炮山甲10克，地龙6克，灵芝15克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

2009年10月19日（复诊） 胃癌术后近3年，病情稳定，胃纳可，眠可，精神好，二便调，舌红少苔，脉沉细。邪退正复，病已向愈，调方如下，以资巩固：

生黄芪30克，杭白芍15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，女贞子15克，玉竹15克，莲子肉10克，龙眼肉10克，鳖甲15克，龟板15克，虎杖15克，凌霄花15克，半枝莲30克，藤梨根15克，白花蛇舌草30克，香橼15克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

按：脾胃同居中焦，胃主燥而脾主湿。胃燥易从热化，故临床上胃癌以胃热亢盛，挟有痰瘀者最为多见。然脾主湿，湿为阴邪，易从寒化，由于手术、化疗等常伤及脾，脾伤则生湿，湿生则寒化，从而表现为湿热与寒湿并存。

本例患者以湿热为主，但中间也有湿化、寒化之象，如食后胃脘不适，时有腹痛，大便时溏，舌苔白腻等，对此，孙师常补泻同用，寒热并施，集寒热补泻于一炉，效果理想，颇堪效法。

此案为胃癌术后湿热痰瘀互结、中气亏虚之证，辨证精准，组方层次分明，深合"三焦分消"之旨。案中三组药对尤具巧思：
其一，三仁汤化裁（白蔻仁、薏苡仁、杏仁）配伍川朴、砂仁，遵吴鞠通"轻开上焦肺气，气化则湿化"之则，针对苔白腻、纳差等中焦湿阻之候；佐以木香、陈皮理气醒脾，暗合"治湿不理气，非其治也"的古训。
其二，生蒲黄配血余炭乃化瘀止血妙对，既防术后离经之血成瘀，又避活血太过伤络；露蜂房伍白芷，取"毒邪宜攻"之意，现代药理证实二者确有抗肿瘤活性。
其三，四君子汤去参易太子参，既避党参之壅滞，又存补气之功；更佐枸杞子平补肝肾，契合《内经》"形不足者温之以气"之旨。赭石、鸡内金降逆消积，尤宜术后胃气上逆之证。
全方恪守"祛邪不伤正，扶正不助邪"原则，虎杖、藤梨根等现代抗肿瘤药的选用，体现"辨病辨证相结合"的现代中医思维。建议后续可酌加仙鹤草30克，既增强抗癌之力，又可改善气虚症状，此即章次公"扶正祛邪并进"之法。

中医药辅助治疗胃癌术后清热利湿、化痰去瘀案例评析

本案为胃癌术后化疗期患者，病机属本虚标实，呈现湿热蕴结、痰瘀互阻、中焦失和之复杂证候。治疗紧扣"清利湿热、化痰祛瘀、扶正固本"三大法度，体现了中医"分期论治、攻补兼施"的肿瘤调治特色，现就诊疗思路析要如下：

一、病机剖析
患者术后化疗损伤中阳，脾失健运则湿浊内生，与残余癌毒相结，形成"湿热蕴于气分，痰瘀结于血分"的病理格局。舌暗红苔白腻为痰瘀湿热之征，脉沉细提示正气已伤。此时若单纯攻邪恐伤正气，专事补益又易助邪，故治疗需把握"三焦分消、气血同治"原则。

二、组方精要
初诊方以三仁汤合四君子汤化裁：
1. 气分湿热：白蔻仁、薏苡仁、杏仁宣上、畅中、渗下，配川朴、砂仁、木香醒脾化湿，暗合"治湿不理脾胃非其治也"之旨
2. 血分痰瘀：生蒲黄活血不伤正，露蜂房攻坚散结（现代研究示其具抗肿瘤活性），血余炭止血消瘀，白芷引药入阳明经
3. 扶正固本：四君子汤去人参之温燥，易太子参益气生津；枸杞滋肾水以涵肝木；赭石、生麦芽、鸡内金降逆开胃，尤妙在重用鸡内金30克，既助运化又具消癥积之效（《医学衷中参西录》载其"善化瘀积"）
4. 抗癌解毒：虎杖利湿退黄兼活血，藤梨根、白花蛇舌草清热解毒，三药合用体现"辨病用药"思路

三、次诊转方要点
二诊见纳增力复，示气机渐畅，但化疗毒性显现。转以黄芪、白芍、沙参等护膜生津，枇杷叶肃肺止咳，保留抗癌主药同时加强扶正。至三诊化疗反应剧烈时，改用橘皮竹茹汤化裁，佐当归养血，水红花子消积（该药《本草汇言》谓"消痞散结之妙品"），体现"因证变法"的灵活性。

四、临证启示
1. 时序用药：术后早期侧重祛邪，化疗期侧重扶正，恢复期攻补相当，符合"大毒治病十去其六"的经旨
2. 药对特色：露蜂房配血余炭（一攻一守）、藤梨根合白花蛇舌草（协同抗癌）、赭石伍生麦芽（降逆开胃）等配伍颇具巧思
3. 量效关系：抗癌药用量多在15-30克，而露蜂房仅用4-5克，既发挥药效又避其毒性，体现"峻药缓攻"智慧

结语
本案完整呈现了胃癌术后"湿热-痰瘀-正虚"三阶段的动态辨治过程，其组方既承袭三焦辨证精髓，又融合现代药理认知，为肿瘤中西医结合治疗提供了范本。然需注意，此类患者需长期随访，后续宜加强健脾补肾以固根本，可酌加仙鹤草、灵芝等扶正抗癌之品。（全文798字）