郭诚杰病证结合诊治乳腺增生病

郭诚杰教授是第二届国医大师，全国第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医数载，临床经验丰富，尤其在乳腺增生病的临床诊治及机理研究方面成绩显著，提出的针刺治疗乳腺增生病方案被录入全国高等医药院校规划教材，并在全国推广应用。有研究表明乳腺增生病的患病率高达68.0%，占乳腺疾病的99.3%，并且随着人们社会工作、生活方式的改变，其发病近年呈明显上升趋势，故针灸治疗乳腺增生病前景广阔。笔者有幸跟随郭诚杰临床学习，得其指点，受益匪浅，现将其诊治乳腺增生病的临床经验介绍如下，以飨读者。

【病证（症）结合，明确诊断】

望问先行，详察病情

乳腺增生病以周期性、反复发作性乳房疼痛、乳房包块为主要表现，并与情绪、月经周期的变化密切相关，属中医『乳癖』范畴。可发生于青春期以后的任何年龄,以25～45岁多见。郭诚杰首先通过问、望诊以下内容明确基本病情：首问其乳房疼痛的性质、程度及发生和持续的时间；次问其发作与月经周期、情绪的关系、经带；再问兼加症状、精神情绪、饮食、睡眠、二便等。

触诊为主，辨识病性

乳房触诊是郭诚杰诊断乳房疾病的重要特点。方法如下：患者一般取正坐位，医者四指并拢平放于乳房，用四指指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊，触诊腋窝时患者需将同侧上臂高举过头，按照内上-外上-外下-内下-乳晕-乳头的顺序依次检查，乳房较大者需取卧位检查内侧象限。触诊中对于包块应仔细触摸其位置、大小、质地、活动度、乳房皮温及患者对触痛的反应。根据包块特点可大致区别常见的三类乳腺增生：肿块呈片状、块状或片块状，边界弥漫，触压痛明显者多为乳腺小叶增生；触痛较小叶增生为轻，肿块多呈条索状、梭状或并见增宽、变硬的迂曲腺管，可伴有乳头溢液者多为乳腺囊性增生；触痛不甚，肿块较大，多呈条索状硬结，表面、活动度尚可则为乳腺腺病。另外，乳房包块无痛，大小不一，形状呈圆形或椭圆形，表面光滑，活动性好，包块的消长不随月经周期和情绪变化者多为纤维瘤；致密乳房则整个乳房腺体或部分腺体变硬，无包块，乳痛的加重多与情绪直接相关；浆液性乳腺炎也有整个乳房腺体或腺体多处变硬，但病情进展迅速，疼痛剧烈，可伴皮温升高，并很快溃破；乳腺癌患者乳房包块的显著特点为质地坚硬，若触及该类包块，即使体积很小，也应高度警惕；伴乳头溢液者，从乳晕向乳头方向适度挤压，观察溢液色、量、质地，并详作记录。

现代检查，明确诊断

郭诚杰临床要求每例患者做现代医学检查，常用的现代诊断技术有B超、乳腺钼靶、红外线、性激素等检查检测；对于较硬而无症状或短时间内迅速增大且疼痛明显的乳房包块做病检，明确其有无恶变；对于乳头溢液、溢血者则建议做导管镜检检查；机体整体机能状况欠佳或乳癌术后患者则进行血液及免疫系统检查，这样诊断明了，防止了乳腺肿块的误诊和漏诊，且治疗上有的放矢。

依症为据，辨证分型

乳腺增生病患者最大的特点是乳痛、乳房包块，其发生或加重多与月经周期、情绪变化和劳累有关，且兼症较多。郭诚杰认为，本病多由思虑伤脾、郁怒伤肝，肝气郁结，气滞痰凝乳络或冲任不调所致，肝郁气滞是本病发生、发展的关键，因而主张以肝为主论治乳腺病，在此总的原则指导下『疏、通、调、补』，知常达变。

根据大量乳腺病的普查和多年的临床，郭诚杰将本病辨证分为以下四型：肝郁气滞型：胸闷不舒，食欲不振，咽中梗阻，月经不调，舌质不红活、苔白，脉弦；肝火型：头晕目眩，急躁易怒，胸胁胀痛，口苦咽干，舌红、苔黄,脉弦数；肝肾阴虚型：目干眼花，耳鸣耳聋，腰膝酸软，五心烦热，舌红、少苔，脉弦细；气血双虚型：面色不华，少气无力，易睡易醒，稍动汗出，纳差腹胀，舌淡，脉沉细。

【针药并用，多法互补】

    针刺治疗

主穴

常用的主穴分为两组：甲组为屋翳、乳根、合谷；乙组为肩井、天宗、肝俞。均取双侧。针甲组穴取仰卧位，常规消毒，屋翳针尖呈25°向外刺入25-40毫米，以有胀感为宜；乳根向外平刺40毫米，要求有胀感；乙组穴取俯卧位，肩井针尖向前平刺25毫米，以胀麻感向肩前放散为度；天宗针尖呈25°向外下方刺入40毫米，局部常有胀重感；合谷、肝俞直刺25毫米，得气为宜。每次留针30 分钟，期间行针1～2次或加用电针，两组穴交替使用，每日1次，1组穴/次，8～10次为1个疗程，每疗程结束后休息2～3日，一般2～3疗程即可取得较好疗效。

辨证（症）取穴

肝郁气滞者加取阳陵泉，加用电针；肝火型者去合谷加太冲、侠溪；气血虚者去肝俞、合谷加脾俞、足三里；肝肾阴虚者去肝俞、合谷加肾俞、太溪；伴胸闷者加外关，配合捏脊，着重提捏膈俞部；伴腰膝困疼者加肾俞、大肠俞，并腰部拔罐；食少纳呆者加中脘、足三里；夜寐欠佳者加用四神聪、神门等；月经不调加三阴交等；就诊不便的患者可于屋翳、乳根、期门等处埋针，留针3天，以求发挥针刺的持续刺激作用。

据病症施针

对于迂曲腺管处伴有轻度增生而表现为局部触、压痛明显者加刺痛点；对于诊断明确，肿块较硬而直径≤5厘米者可围刺肿块2～4针；乳腺增生病伴有乳头瘙痒或刺痛、乳头竖立明显者，系邪郁经脉，乳络不通，给予乳头点刺，放出血液8～10滴。郭诚杰体会到，由于针刺缓解乳痛及缩小包块较快，故治疗首当选用，且取穴不宜过多，以3～5组穴为佳，宜于两组穴位交替使用。

中药治疗

内服中药

主方选用：肝郁气滞者用柴胡疏肝散加减；肝火型者方用丹栀逍遥散加减；气血虚者方用圣愈汤或八珍汤加味；肝肾阴虚者用知柏地黄汤加味，均煎汤口服。

兼症用药：乳痛甚者加元胡、川楝子；气血明显不足时，加黄芪、党参等；月经不调加用仙茅、淫羊藿、菟丝子等以调理冲任，后期可长服当归丸、乌鸡白凤丸等成药以巩固疗效；胸闷者加瓜蒌、薤白、桔梗、枳实等宽胸理气之品；伴腰膝困疼者加杜仲、牛膝、桑寄生；食少纳呆加焦三仙、鸡内金等；口苦口干、心烦易怒者加用栀子、夏枯草；夜寐欠佳者，加夜交藤、茯神、珍珠母等；乳房包块日久韧硬，方用海藻玉壶汤加白芥子、瓜蒌等药；伴有乳汁样、清水样乳头溢液者，宜用生山楂、麦芽、芡实之品，且用量宜大，一般为60克～120克，并多与维生素B6联用以达收敛之效；对于伴有乳房发热者，加用蒲公英、连翘、金银花等轻清透热之品。

中药外治

主要针对乳腺增生病肿块日久且较大、质韧坚硬者，局部可用三棱、莪术、元胡等活血散结、止痛之品制成的膏药外敷，或用其制成汤药通过离子导入仪直接作用于深部乳腺组织，以达软坚散结之功，也可用热毛巾加食醋局部热敷。

西药治疗

必要时结合西医对因对症治疗，如雌激素增高者选用甲睾酮等雌激素对抗剂，或用雌激素受体拮抗剂枸橼酸他莫昔芬片治疗；若泌乳素增高所致病者则配合服用溴隐亭；乳痛较甚者可给予芬必得等止痛药对症处理。而对于乳房包块较大且硬，坚持按疗程规范治疗后效差或疑有恶变迹象者则考虑手术治疗。

兼顾其他

除据证（症）诊治，郭诚杰还提出要处理好辨治中急则治其标、缓则治其本及三因制宜的关系。

缓则治本，急则治标

本病乳痛、乳房包块为标，脏腑功能失调为本，郭诚杰治疗常标本兼顾，或有所偏重。如乳痛较轻，包块不大、质地不硬而兼症明显者，治宜求本，侧重调理体质，待机体气血调和，则乳痛、包块自当缓解；若乳痛明显、包块较大且硬、病程较长者，治当缓急为先，先以止痛散结为主，兼调脏腑，待疼痛减轻、肿块变软、缩小后，再详辨虚实以调本，以求长久疗效。

三因制宜，处方周全

在治疗中，郭诚杰始终贯穿因人、因时、因地制宜的思辨特点。因人制宜，即根据不同患者的体质、病情具体处方选穴用药，如易怒者多用疏肝药，体虚之人选穴时去合谷加足三里，大型乳选用长针，针刺即时效应好但疗效维持时间短的患者采用穴位埋针以获取持续效应；因时制宜，如病发经前或经前加重者则结合患者月经周期，痛时而治，经来则止，预防或减轻病情发作时的不适；再如桂枝，夏季用量一般不超过10克，而秋冬季则可达15克以上；因地制宜，乃根据不同地理造就的身体特质，如南方患者体质湿热者偏多，治疗中应加用清热化（利）湿之药，谨慎选用大辛大热之品，以防助热伤阴。

【心理疏导，调节情绪】

乳腺增生病的发生或加重除与月经周期、劳累有关外，还与情绪变化有着密切的关系。急躁易怒的心态与乳腺增生病的发病或加重互为影响。因此，注重患者心理疏导，使其保持良好情绪，在提高疗效上有重要意义。

郭诚杰对于患者，不仅注重恰当的治疗，还重视心理疏导，每每劝诫患者情志切勿过极，要保持平和、乐观的心态，建议其多参加文娱活动，并要求患者家属对其多加理解、包容，创造良好的家庭氛围。同时，或针或药或针药并用治疗时，均应加以疏肝理气的穴位、药物，以助患者情绪的调节。

综上，郭诚杰善用触、望诊，结合B超等现代检查手段以明确诊断，再按中医辨证分为肝郁气滞等四型，依病证(症)治疗，遵循三因制宜原则，处理标本缓急，同时注重患者的心理疏导，以恢复其良好情绪。此外，郭诚杰及其团队还对该病的病因和治疗机理从细胞及其超微结构的形态学、内分泌、免疫、相关基因蛋白水平表达等多方面进行了探索，揭示了(电）针刺治疗乳腺增生病的作用机制是通过加速病理性增生的乳腺组织恢复正常、调整紊乱的内分泌、提高患者的免疫功能、抑制相关基因蛋白表达水平以及诱导了细胞凋亡发展等途径实现的。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)