柴瑞靄中醫急診要堅持中醫思維

柴瑞靄，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室專家。2016年在北京中醫醫院順義醫院急診與重症醫學科成立柴瑞靄名醫工作室。曾參與2014年 『中醫藥治療登革熱診療方案』的制定和重病會診。同年參與制定『中醫藥治療伊波拉出血熱專家指導意見』等。治學淵源靈素，旁及各家，並傳承其父柴浩然的學術思想，擅治外感熱病、急危重症及疑難頑怪病。

『在急診中，中西醫各有其優勢，也應各占一席之地。但目前，在很多中醫院，中醫急診只是一些西醫的急救措施加上中醫的一些急救成藥如安宮牛黃丸等，堅守中醫理法方藥用藥的少之又少，這種中醫急診陣地縮小、優勢萎縮的現象，是值得深思的。』對急危重症有豐富診療經驗的中醫專家柴瑞靄對記者說。

中醫在急診中的作用不可忽視

自古以來，中醫藥防治急危重症和急性外感熱病（急性傳染病）的效果和優勢是毋庸置疑的。在中國疫病史上，許多次疫病流行因中醫的有效防治，都在有限的地域和有限的時間內，控制了疫情的蔓延，從來沒有發生過像西班牙大流感那樣，一次就死亡上千萬人的慘劇。這都要感謝充滿智慧的祖先和中醫藥。東漢末年的寒疫，使張仲景確立了六經辨證體系，拯危重於頃刻，救黎民於水火。明末清初吳又可在瘟疫盛行時代創立溫病學，著成【溫疫論】。而後治外感熱病大家輩出，如葉天士、吳鞠通、王孟英、薛生白，創立衛氣營血及三焦辨證體系。

就拿新中國成立後的幾次流腦來說，中醫的療效也都達到很高水平，中醫並不因無微生物學說而束手無策，這一點大家有目共睹：1956年夏秋石家莊流行乙腦，中醫診爲『暑溫』，主以清暑泄熱的白虎湯，將療效發揮到極致；1957年北京流行乙腦，中醫辨爲『濕溫』，當時著名老中醫蒲輔周制定『通陽利濕』治則，療效高達90%；1958年廣州流行乙型腦炎，鄧鐵濤亦參加救治，中醫辨證爲『暑熱伏濕』，依此制定治療原則，治癒療效亦高達90%。

柴瑞靄的父親柴浩然早年堅守工作在基層，在上世紀50、60年代，在缺乏西醫支撐的情況下，單純中藥治療急性外感熱病和急危重症，效果也很好。如治急性闌尾炎患者，用一劑大黃牡丹皮湯腫消痛解；治療一個宮外孕患者，從『內崩』『積聚』論治，免於手術之苦。對於流腦、病毒性痢疾，用中醫藥療效皆佳。柴瑞靄說：『這些是我親眼所見和親身閱歷，所以我對中醫治急症的療效是非常肯定的。2003年春爆發SARS，中醫發揮了不可替代的作用。』

中醫急診陣地正在縮減

雖然歷史上治療急危重症大家不絕於世，但是不得不承認，目前中醫治療慢性病的優勢仍然保存，但治急危重症的空間卻越來越小。

『針對這一現狀，很多人都認爲中醫在急診的作用不大，急診主要還是靠西醫。這是一種誤區。中醫在急診中療效不容忽視，過去是，現在也仍有很好的療效和很大的潛力。造成這種弱化的原因是多方面的，作爲一個長期在基層工作的中醫，一個現在經常親臨急診一線的醫生，我對此是深有感觸的。』柴瑞靄說。

現今分科過細不利於全科醫生和整體思維的發展。慢性病病程較緩，病機相對穩定，臨床上可分型論治，過細的分科不太影響中醫對慢性疾病的治療，而急危重症病情較重，變化最速，救治上常需整體把握，辨證論治。由於當前分科越來越細，割裂了中醫整體思維，中醫急診的優勢和療效沒有被發揮出來。

現代科技對中醫急救衝擊很大。一百年來西方文化科技的傳入，在推動中國取得劃時代進步的同時，也給中國傳統文化、科學帶來了巨大的衝擊。本來中醫和西醫兩種醫學體系，各自都有著完備的理論和技術體系，本應該各自按照自己的自身科學發展規律，在中醫急診治療中優勢互補，互相配合。但在現代科技的衝擊下，一些人產生了重西輕中和『以西律中』的傾向，使中醫學一定程度上被西化，不能完全遵照中醫自身發展規律教學、臨床、科研等，失去了它本來不可替代的特色和優勢。

中醫臨床上失去了整體辨證思維，在治療急性外感熱病和急危重症方面沒有了平台，其優勢在弱化，範圍在縮小，中醫不能發揮治療急危重症的優勢不言而喻。

柴瑞靄說：『中醫若不能很好地發揮它的優勢，就會逐漸淡出人們的視野，進入被遺忘的角落，儘管中醫治療急危重症的理論體系完整，經典原著還在，但她逐漸退出了這個平台。缺少能掌握辨證施治和嫻熟臨床技術的人，還能被公認嗎？中醫急症能不走下坡路嗎？』

中醫急診要堅持中醫思維

急危重症發病特點是發病急，病情重，傳變快，稍有延誤，危象立呈，因此中醫認爲治療急危重症及急性外感熱病，都離不開中醫的整體思維。堅持用整體的科學思維方法治療疾病，把人看作是一個有機的整體，並重視人與自然的統一。

柴瑞靄說，他曾在長夏會診一例西醫確診的流行性乙腦，病程四天，患者高燒不退（體溫40℃），面色潮紅，嗜睡明顯，時有抽風，神智煩躁，身拘急沒有汗，舌紅苔白，脈浮弦數，右寸小緊。根據當時酷暑炎熱的氣候特點，認爲盛夏炎熱，天暑下迫，地濕上蒸，貪涼露宿，而致暑濕挾風，寒束暑閉，迫及心營，方用【溫病條辨】新加香薷飲合【外台秘要】紫雪丹加味（香薷10克，扁豆花12克，厚朴10克，金銀花20克，連翹15克，羚羊角粉5克，鉤藤12克，白僵蠶10克，紫雪丹3克），1劑熱退，轉危爲安。急症的治療，若辨證準確，效果就立顯。

2014年廣州夏秋季流行登革熱，9月下旬柴瑞靄趕赴廣州第八醫院，共同制定『2014年版廣州登革熱的治療方案』，並且深入病區對危重患者進行會診，柴瑞靄所在的治療組據廣州8～9月仍高溫多熱，暴雨不斷，蚊蟲滋生的特點，認爲此登革熱發病特點以暑濕或暑兼寒濕最多，暑熱、濕溫次之。柴瑞靄所在的治療組會診的5例患者分別診爲：案1暑兼寒濕，用新加香薷飲加藿香、佩蘭合三仁湯；案2暑熱迫營兼濕熱挾滯，用透熱轉氣法合升降散、保和丸；案3暑熱挾濕，用升降散加銀花、連翹、荷葉合通腑瀉實、疏化中焦藥物；案4暑熱後期，餘熱不清，用薛生白五葉蘆根湯加味；案5暑熱傷脾兼熱入營血，用甘淡養脾、益氣護陰法合清氣透營、涼血止血法。5例患者中4例次日早晨體溫正常，1例次日早晨體溫明顯降低，傍晚體溫正常。顯示了中醫在急性外感熱病中的優勢。

通過多次參與會診，柴瑞靄體會到，西醫雖在疫病防治中發揮了積極作用，但也有一定局限性。西醫的方法主要著眼於登革熱和伊波拉病毒，首先是將病毒從病體中分離出來，再研究針對它的藥物，或製造能殺死或滅絕病毒的疫苗。這種理念面臨兩個挑戰：一是病毒在疾病的傳播過程中變異太快，我們的研究跟不上；二是在體外試驗中把能殺滅病毒的藥物用於人體，總是有這樣或那樣的副作用。

中醫把著眼點放在患者本身，也就是將如何殺滅伊波拉病毒轉化爲如何救治因感染伊波拉而患病的人，針對人體感受疾病所表現出的證候，用辨證的思維推演病機，制訂治則，以不變應萬變，減輕機體反應，極大調動人體抗病能力和自愈能力，使疾病獲得痊癒，如此把防治疫病複雜的問題簡單化。柴瑞靄強調，在救治急性外感熱病患者時，要注意把握參合天時，注重季節，審時度勢，知常達變，可出險入夷。急危重症在臨床中瞬息萬變，故一定要抓住病機變化的一瞬間隨證應變，否則治療的時機就會轉瞬即逝。因此，在面對急危重症時，重抓主證，他推崇經方之剽悍迅猛，藥專力宏，每使沉疴頓起。

所以，急診醫生要多臨床，勤思考，堅持中醫思維，增強信心，而信心來源於見多識廣，隨著積累增多，對病機的認識更加清晰，辨證更爲準確，熟能生巧，心中有一些章法，面臨壓力和緊急時，也不會慌亂，心中的定力較大。

我們期待中醫治療急危重症和急性外感熱病的新模式、新機制，多成立急危重症中醫工作室、工作站，真正實現中西醫優勢互補，將中醫治療急危重症和急性外感熱病的優勢發揮到極致。