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[中医理论] 〖伤寒论〗·真假寒热与寒温表证辨

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对酒當歌 發表於 2016-12-2 09:50 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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    『病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。』本条原文为〖伤寒论•辨太阳病脉证并治上〗的第11条,意在区别太阳病表寒证和表热证的临床表现,但历代医家及教科书都将其解释为真热假寒证和真寒假热证,也有人对其表述的意义做其他解释,但总觉离原文内涵相去甚远,贻误读伤寒者众。

    其实本条原文是介绍风寒表证和风热表证的不同临床表现,用以鉴别寒热表证,是〖伤寒论〗作者长期临床的经验总结,其所表达细致入微,切合实际。

【条文排列显示为太阳表证临床表现】

    〖伤寒论〗六经病的条文排列顺序,虽然没有严格的程式,但也基本遵循着一定的规律,大都先对概念、分类、病机、转归等总论性的内容进行表述。〖伤寒论•辨太阳病脉证并治上〗中前11条原文,第1条是太阳病概念或叫提纲;第2、3、6条是太阳病表证伤寒、中风、温病的分类;第4、5、8、9、10条是太阳病的传变、转归;第7条是太阳病表证的发病成因;第11条即本条是对太阳病表寒证、表热证的临床表现描述。

    以前11条为太阳病总论,从第12条桂枝汤证以后就是各个方剂的方证,属于各论。注家将第11条解释为真假寒热,且将其立为整个〖伤寒论〗的真假寒热辨证大纲,如此有悖于行文惯例,与前后文意不符。从条文所处位置,明显是对太阳病的描述,除去前面的提纲、分类、传变、转归、发病机制,所缺者就是太阳表证的临床表现。

【表证寒热的不同感觉主体说明了寒热现象的背离】

    表证的寒热,必须分清是病人自觉症状,还是他觉体征。表证寒热的他觉体征和病人自觉症状刚好相反,即病人感觉恶寒怕冷时,正是体温升高的时候,太阳表寒证发热的温度越高,恶寒的程度越重。所以尽管身大热,却反欲得衣,多裹衣被,这就是热在皮肤,寒在骨髓。

    太阳表热证多因持续汗出,体表温度因汗出而弥散降低,皮肤湿冷,虽他觉皮肤冰凉,体表温度下降,但病人感觉内热,是热在肌里,温热不爽。所以尽管病人体表湿冷,但不愿意衣被贴紧身体,这就是寒在皮肤,热在骨髓。

【真假寒热的临床表现与本条所述截然不同】

    真寒假热证是阴寒内盛,虚阳外越,习称阴盛格阳或戴阳,其表现为病人感觉体表微热,面红如妆,但属于低热而绝非大热,若久触反而不觉有热,其皮肤物理温度不一定会升高,到虚阳外越的严重程度时,病人常有烦躁欲去衣被的表现,而并非『反欲得衣』,与表寒证的皮肤温度升高的高热,病人感觉恶寒怕冷的情况截然不同,因此这里的『热在皮肤,寒在骨髓』,断然不是『真寒假热证』。

    真热假寒证是阳热内盛,格阴于外,习称阳盛格阴,也叫热厥,其表现可见仅有四肢厥冷,而并非周身大寒,且此类病人胸腹部位温度偏高,其寒凉局限于四肢,属里实热证,病人不仅『不欲近衣』,更欲全身裸露,入凉水浸泡为快,与表热证的汗出后周身湿凉,欲得衣而又不欲近衣明显有别。

    同时从发病的时间上看,本条所描述的是外感初期,即便素体阳虚也不至于阴寒内盛,逼阳外越;即便素体阴虚阳盛,也不至于阳热亢极,格阴于外。所以均不能达到出现真寒假热或真热假寒的程度。

    总之,将第11条原文认定为伤寒寒热真假证的辨证纲领,从文意上看,既与其前后文意不相连属,其条文所处位置也不支持这种说法,同时遣词用语也反映另有所指;从临床实践上看,既与真假寒热证的内涵和外延大相径庭,也不符合医生、病人的认知规律。经过综合分析,可以确定『病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也』所描述的是风寒表证;而『身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也』所描述的则是风热表证。可见〖伤寒论〗是将风寒表证和风热表证放在同等地位进行表述的,在后面也有很多条是说的风热表证,并非后人所认为的『详于寒而略于温』。

fxqk001 發表於 2025-4-17 10:08 | 顯示全部樓層
《伤寒论》第11条辨寒热表证本质发微

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第11条所论"皮肤-骨髓"寒热之辨,实为太阳表证鉴别之关键,历代注家多有望文生义之失。今就条文本义、临床指征及辨证要点析论如下:

一、条文语境与编次逻辑
考太阳篇前11条自成体系:首条立纲,2-3条分述伤寒中风,6条别温病,4-5-8-9-10条明传变,7条阐病机。第11条正当补足表证临床表现之缺环,与后文12条桂枝汤证形成总-分结构。若强解为里证真假寒热,既割裂太阳病论述体系,亦违仲景"辨表里先后"之旨。王叔和编次时特置此条于太阳篇前端,正显其表证鉴别之本义。

二、寒热表证之临床真象
(1)表寒证"热皮寒髓"机理:风寒束表,卫阳郁遏,正邪交争则身大热(客观体征);腠理闭塞,阳不外达则恶寒(主观症状)。此即"虽高热反欲覆被"之真相,与后世所谓"真寒假热"之虚阳浮越判然有别。临床可见患者虽体温39℃而仍蜷卧向火,正是麻黄汤证典型表现。

(2)表热证"寒皮热髓"实质:风热犯表,腠理开泄,汗出散热则肤冷(客观体征);热邪入里则烦热(主观症状)。此与白虎汤证之里热炽盛不同,乃表邪未解而里热已萌之过渡状态。如温病初起常见汗出肤凉而反揭去衣被,恰宜银翘散解表清里。

三、鉴别要点三纲
1. 病位之辨:本条专论表证,其"骨髓"实指肌腠深层,非少阴之里。真寒假热必见下利清谷、脉微欲绝等里虚寒证。
2. 热型之辨:表寒之热必兼恶风畏寒,其热随汗出暂减;阴盛格阳之热则面赤如妆、身热反欲得衣。
3. 脉象之辨:表寒当见浮紧,表热多见浮数;若见沉细迟弱而反发热,方为真寒假热。

四、临床误鉴警示
历代将本条泛解为寒热真假之总纲,实因未明仲景"表里先后"之辨。如少阴病通脉四逆汤证之"身反不恶寒",乃阴盛格阳之危候,与此条表热证有霄壤之别。学者当于临床细察:表证之寒热错杂属邪正相争之常,里证之寒热真假乃阴阳离决之变。

结语:读《伤寒》当遵"以经解经"之法,本条置于太阳篇首,正是示人表证寒热鉴别之要。后世引申发挥固可广其用,然离表证而论真假,犹缘木求鱼也。明乎此,则麻黄、桂枝、银翘、桑菊之用,自得其宜矣。

(全文798字)

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