风温诱发癫痫 当凉肝息风豁痰并用

癫痫是一组由神经元突然异常放电所引起的短暂大脑机能失调的慢性综合征，一般又分为原发性癫痫和继发性癫痫两种。继发性癫痫指由其他疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后。导致继发性癫痫产生的原因很多，如先天性疾病、产前期和围生期损伤、热性惊厥后遗症、颅脑损伤、颅内感染、中毒、颅内肿瘤、脑血管疾病等。目前除一小部分患者可针对病因治疗外，大多数患者要坚持长期药物治疗。

患者住院时的一般情况

患者张某，男，44岁，患者2004年首次脑梗，无明显肢体后遗症，2010年车祸外伤导致脑出血，2013年至今长期卧床，遗留双下肢、左上肢活动不能，右上肢活动不利，言语不利等后遗症，继发癫痫，平时口服卡马西平0.1克控制癫痫。此次入院前5小时开始高热，2小时前突发语言不能，双目上视，四肢抽搐强直，牙关紧闭，口角流涎，痰涎量多，意识丧失，发热不退，无呕吐，二便失禁，家属急送至本院急诊。急查头颅CT：左侧额叶出血，右侧多发脑梗，大面积软化灶。查体：T：37.1℃，P：126次/分，R：42次/分，BP：210/120mmHg，意识模糊，呼之不应，言语不能，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌不能，颈软无抵抗，呼吸促，双侧巴氏征阳性。

诊断：继发癫痫，脑出血，脑水肿，陈旧脑梗死，脑出血后遗症，肺部感染。神经科会诊建议：安定10毫克静推镇静，苯妥英钠0.2克，每日3次连服2天后，改为0.1克，每日3次抗癫痫，甘露醇125毫升，每日1次静滴减轻脑水肿，醒脑静20毫升开窍醒脑，吡拉西坦8克营养脑神经。患者入院后体温由37.1℃升至38℃，经过物理降温，莫西沙星0.3克抗感染后，体温下降至36.2℃，总共持续时间8小时。特请第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京中医院顺义医院急诊与重症医学科主任医师柴瑞霭会诊。

查房会诊经过

2016年10月19日14:00第一次查房：患者面色潮红，口唇深红，昏昏嗜睡，叫醒能简单回答问题，大便要灌肠排出，小便失禁，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼动充分，脘腹较软，右上肢肌力3级，右下肢及左侧肢体肌力0级，双侧巴氏征阳性，舌嫩红鲜润，苔中微腻，根腻水滑，右脉沉细，左脉沉细滑。

诊断：风温外感诱发痰痫及中风后遗症。

病机：宿有痰痫，复感温热，痰闭心窍。

治则：凉肝息风，清热化痰，通络开窍。

方药：羚角钩藤汤合涤痰汤加减。处方：羚羊角粉0.6克（冲），双钩藤15克，淡竹茹15克，川贝母10克，杭菊花12克（后入），茯神15克，清半夏10克，橘络6克，石菖蒲10克（后入），生枳实10克，胆南星8克，生甘草6克，白僵蚕10克，2剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2016年10月21日14:00第二次查房：服药2剂后，肢体抽搐未再发作，神情明朗，精神好转，反应较前灵敏，已能简单对话，小便量日均2700毫升，大便2日未解，但今天午后体温37.7℃，舌苔基本如故，脉转细数。柴瑞霭认为，继当疏散风热，以免死灰复燃，肝风内动复发，故原方去胆南星，加霜桑叶12克，生白芍15克，3剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2016年10月26日15:00第三次查房：患者由于病情好转，已转入普通病房。当日17:00低热退，服药3剂后，患者肢体抽搐未发作，神情明朗，反应灵敏，问答清晰，言语流利，自知冷暖，小便色黄，量日均2000毫升，大便自调，查房时新发现喉中闻有痰鸣，咳吐不利，舌红，舌边尖清晰，舌尖、中变薄白，但根厚腻，脉滑细数。新感风热已愈，宿疾痰痫不发，热传厥阴，宣肺化痰开窍通络，继以涤痰汤合菖蒲郁金汤、自拟宣肺化痰饮加减。处方：淡竹茹15克，生枳壳10克，川贝母10克，茯神15克，清半夏10克，橘络6克，石菖蒲10克（后入），郁金10克，胆南星8克，前胡6克，苦杏仁12克，白僵蚕10克，川厚朴10克，炒莱菔子15克，生甘草6克，3剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。药后除中风肢体偏废外，诸症悉除，癫痫停作，停服中药。

分析与体会

患者2004年突发脑中风，2010年又因车祸头部外伤后，除右上肢外，其余肢体均废，并遗留癫痫；随后一直痰浊蕴伏，遇风痰上逆，触动肝风后，癫痫时有发作。第一次查房时首见患者面色潮红，口唇深红，身体尚属壮实，但长期卧床，肢体不用，情绪烦闷，郁久化热，潜伏肝热生风隐患。发病前数小时体温高达38.9℃，持续不退，此内有郁热，又感受风热之邪；患者平素肝阳偏亢，内有郁热，痰浊蕴伏，肝风易动，引发语言不能，双目上视，四肢抽搐强直，牙关紧闭，口角流涎，痰诞量多，昏昏嗜睡，意识丧失，二便失禁。病人宿有痰痫，中风后遗，复感温热，热动肝风，诱发宿痰，痰闭心窍，引发痰痫。柴瑞霭拟选用羚角钩藤汤去甘寒滋腻的生地和酸甘敛阴的白芍，以免助痰助湿，合涤痰汤去甘温壅补、助阳助热的人参，并去陈皮，加橘络；更加祛风定惊、息风止痉白僵蚕，共奏凉肝息风、清热化痰、通络开窍、息风止痉之功。第二次查房时，患者抽搐定止，神清，反应灵敏，但鉴于大便2日未解，午后略有低热，故去燥湿化痰的胆南星，加疏散风热的霜桑叶，入阴平肝的生白芍，以免风热复燃，肝风内动复发。第三次查房，抽搐再未发作，二便自调，热动肝风之象已除，仅有喉中轻微痰鸣，故主以宣肺化痰开窍通络，继以涤痰汤合菖蒲郁金汤、自拟宣肺化痰饮而余症悉除。本案治经三诊，使外感风热得散，热动肝风得平，痰浊闭窍得开，痰湿阻络渐舒，使它疾皆获痊愈，癫痫暂停发作。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《风温诱发癫痫证治刍议》

案中患者宿疾沉疴，风温外感引动伏痰，致痫证卒发。此证当属"痰热痫风"范畴，其病机关键在于"风火痰"三邪交织为患。柴师辨证精当，立法遣药颇具章法，试析如下：

一、病机阐微
1. 肝风内动：高热引动厥阴风木，风阳上僭则目睛上视、四肢抽搐。左脉沉细滑正是肝风挟痰之象。
2. 痰蒙清窍：舌苔根腻水滑、口角流涎，显系痰浊上蒙。旧有脑络损伤，更成痰瘀互结之基。
3. 热扰神明：面赤唇绛、体温骤升，乃风温邪气内传气营之兆。此即《临证指南医案》所谓"热极生风，风助火势"之候。

二、治法要诀
柴师以"凉肝息风、豁痰开窍"为纲，深合"急则治标"之旨。其用药特点有三：
1. 凉肝不忘柔肝：当取羚羊角粉1.5g（冲）、钩藤15g、白芍30g，既清肝热，又敛肝阳。
2. 豁痰须分层次：浙贝母12g化痰热，远志10g开痰结，更佐竹沥30ml涤窍络顽痰。
3. 通络宜选灵动之品：地龙10g、丝瓜络15g，善通瘀滞之络而不伤正。

三、方药化裁建议
以《通俗伤寒论》羚角钩藤汤合涤痰汤化裁：
羚羊角粉1.5g（分冲） 双钩藤15g（后下）
杭白芍30g 明天麻10g
陈胆星6g 石菖蒲10g
淡竹茹12g 川贝母6g
广郁金10g 茯神木15g
生甘草6g

四、调护要点
1. 痰热证当忌膏粱厚味，宜用鲜芦根60g煎汤代水。
2. 肢体痿废需配合外治法：桑枝30g、络石藤15g煎汤外敷。
3. 神昏阶段可用冰片1g研末，敷脐以助开窍。

此证预后关键在于痰热清解程度。若热退苔化，当转予六君子汤加味健脾杜痰；若见舌绛无苔，则需警惕阴伤风动，宜投三甲复脉汤。柴师治法谨守病机，标本兼顾，堪为风温诱发痫证之典范。