引火汤治颤证

张怀亮教授为河南中医药大学第一附属医院脑病四区主任，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，熟读经典，勤于临床，喜用经方，不薄时方，用药灵活。笔者有幸跟随张怀亮临床学习，受益匪浅。兹举颤证验案一则如下，以飨读者。

郑某，女，67岁，2016年4月8日初诊。

主诉：口齿不自主抖动近半月。

病史：半月前无明显诱因出现口齿不自主抖动，某省级医院诊断为『特发性震颤』。现每上午10点以后颤抖加重，尤以午后及夜晚更为明显，时有双手抖动，夜间口角流涎，心烦急躁，阵发性头面部烘热汗出。素有耳鸣，易生口疮，腰部及双下肢酸困，活动后减轻，纳可，口干，偏喜凉饮，大便干，小便调。舌质红，苔薄白，脉弦细滑。

辨证治则方药：证属阴精不足，虚风内动，虚火上冲；治以填补肾精，养阴息风，清泄相火；方选引火汤加减：熟地90克，巴戟天30克，天冬30克，麦冬30克，茯苓12克，五味子10克，黄柏10克，白芍15克，砂仁15克（后下），炙甘草15克，10剂，水煎服。

二诊（2016年4月20日）：双手抖动及夜间流涎消失，口齿不自主抖动及颜面烘热汗出明显减轻，现伴见头昏沉不清，颈项僵硬，双目干涩昏花，心烦急躁，夜寐差，大便正常，舌脉同前，守方加钩藤30克，15剂，水煎服。

三诊（2016年5月9日）：口齿颤动基本消失，头昏沉减轻，仍心烦急躁，夜寐差，双目干涩，舌淡红，苔薄白，脉弦细滑，守二诊方加仙灵脾10克，生龙牡各30克以善后。

按：颤证以肢体抖动为主要症状，属风象，与肝关系密切。〖内经〗所言：『诸风掉眩，皆属于肝。』其『掉』字，即含震颤之意。 肝风为病，病因非一。〖临证指南医案〗言：『肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动、主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？』

初诊见患者除口齿、上肢颤抖外，尚伴头面烘热汗出，口干喜饮，耳鸣腰酸等一派阴虚表现，故张怀亮教授辨证为肾中阴精不足致虚火上冲、肝风内动之证，处大剂引火汤以补肾填精，合封髓丹以清降相火，白芍以敛肝息风。重用砂仁15克，除纳气归肾外，尚可佐制熟地滋腻，天冬、麦冬寒凉。

然阴精不足、虚风内动、虚热上扰，吴鞠通之三甲复脉汤、大定风珠等皆为名方，为何选引火汤为主？

张怀亮推崇张景岳『善补阳者，必于阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，使阴得阳升而泉源不竭』之论。他认为大定风珠、三甲复脉汤之类皆为温热病后期所设，毕竟有温热外感前提，故主以甘寒养阴、介石重镇。内伤杂病所见肾阴精不足而虚火、虚风内动者，反不及引火汤巧妙。本方重用熟地甘温以补肾填精滋阴，巴戟天填精温阳而不燥，二药相合，深得阴阳『互根互用』之妙；麦冬甘寒润肺，五味子补益肺肾，有『金水相生』之意；茯苓利水以导虚热下行，用之得当，疗效甚佳。

（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

张怀亮教授运用引火汤治疗颤证一案，体现了"从肾论治"的辨证思路，其用药法度谨守"阴虚风动"病机，颇具启发性。现就本案诊疗特点略陈管见：

一、病机剖析精当
患者以口齿抖动为主症，伴见烘热汗出、口干喜凉等症，张教授断为"阴精不足，虚风内动"，其辨证要点有三：一是震颤日晡加重，符合"阳动风生"之象；二是舌红脉细，揭示肾阴亏虚本质；三是虚火征象（口疮、耳鸣）与下虚证（腰膝酸困）并见，恰合引火汤"水浅不养龙"病机。

二、方药运用特色
1. 重剂填精：熟地用至90克，佐巴戟天"从阴引阳"，深得陈士铎"补水配火"之旨。砂仁后下防滋腻，尤见配伍之妙。
2. 清敛相济：天麦冬养阴为君，黄柏清相火为臣，五味子敛浮阳为佐，形成"养-清-敛"立体结构。
3. 肝脾同调：白芍柔肝息风，茯苓健脾宁神，体现"乙癸同源"治疗思想。

三、转归启示
二诊症减而现头项僵痛，提示风火虽敛而清窍失濡。此时可考虑加葛根30克升清舒筋，菊花15克清肝明目，既承原方之效，又应新现之标。此等化裁，正显"观其脉证，随证治之"的经方精神。

本案示范了治疗颤证"不治风而风自熄"的学术思想，其重用填精、少佐清泄的用药比例（补泄比例约8:2），对阴虚型颤证治疗具有重要参考价值。学者当于此等细微处体味中医"治病求本"之奥义。