刘嘉湘『扶正治癌』思想之『术』

上海中医药大学附属龙华医院终身教授、主任医师刘嘉湘『扶正治癌』学术思想道已明，法已立（见本报2017年1月11日、1月13日第4版）。确立了调护正气为中医治疗肿瘤的根本大法后，刘嘉湘对如何进行扶正、扶正与攻癌的关系、扶正方药的选择等『术』的层面的问题进行了深入探索，逐渐建立了完备的『扶正治癌』方药体系。

【扶正培本，辨证为先】

在临床中，肿瘤患者的先天禀赋各有不同，体质也有阴阳的偏盛偏衰。不同的肿瘤，发生于不同的部位，损伤不同脏腑。即使是相同的肿瘤，不同的病期，正气虚损的脏腑和程度都不尽相同。即使受损的脏腑相同，也有阴阳气血的差异。而且，不同肿瘤患者的机体反应性亦因人而异，故病人的临床表现十分复杂。因此，扶正法在肿瘤临床应用中，必须分清患者体质的阴阳虚实，辨明脏腑阴阳气血之盛衰，分别采取以补气、补血、补阳、补阴，以调整失调之阴阳。阴阳平衡则正气自复。正所谓明代李中梓云：『病不辨则无以治，治不辨则无以痊。』刘嘉湘对肿瘤虚证的辨证，重视脏腑虚损的内在联系，思维严谨，辨证细腻，选药精当平和，紧扣病机，平淡之中显不凡疗效。

【治病求本，重在脾肾】

刘嘉湘十分重视整体观念，认为肿瘤是一个全身性疾病。肾为先天之本，脾为后天之本，正气强弱与脾肾密切相关。先、后天不足则正气必然匮乏，特别是年逾四十，正气渐虚，脾肾功能渐弱之人，最易发生肿瘤。明代张景岳谓：『凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。』恶性肿瘤发展到晚期，经过多种攻邪法的治疗，正气受戕，手术和多次化疗易损伤脾肾之阳，放疗和反复化疗易损伤脾肾之阴，常常表现一派脾肾两虚之征象。因此，在辨证论治时十分强调『治病必求其本』。健脾益肾是刘嘉湘最常用的扶正培本法之一。脾为后天之本、气血生化之源，脾虚则运化乏权，生化无源。肾为先天之本，内藏元阴元阳，为其他脏腑阴阳之根本。脾气的健运有赖肾阳的不断温煦，在病理上，脾气虚弱，脾阳不足，日久必伤及肾阳，所谓『五脏之病，穷必及肾』。

【灵活组方，选药精当】

刘嘉湘审证求因，谨守病机，辨证选药是其临床用药最基本的原则，组方用药强调顾护正气，体现其重视人体正气的学术思想。刘嘉湘有以下几个组方特点：第一，注意固护胃气，组方力求平和，切忌药性太偏，大毒之品攻不宜过，滋养之品补不可腻。第二，注意通滞行药，常用陈皮以理气和胃，鸡内金、谷芽、麦芽健脾消食。第三，避免滥用化瘀破血类中药，以防引发出血或促进转移。第四，重视结合现代药理研究新成果，选择既符合中医辨证，又具有一定抗癌活性的药物，争取一药多用。如生南星化痰之功甚著，其抗癌药理作用也较明显，常于方中用30～60克，历经数十载临床尚未发现明显的不良反应；猫人参既有健壮作用，又能治癌性胸腹水；生苡仁既能健脾利湿、清热排脓，又能抑制癌细胞生长；八月札能理气散结，又有抗癌作用。在辨证辨病用药的基础上，进行针对性选择药物，常收明显的效果。第五，积累了丰富的经验，用药精炼，逐步形成许多对药。

【肺癌治要，顾护气阴】

肺脏的生理病理特点决定其容易导致气阴两虚。〖素问·通评虚实论篇〗明确指出：『气虚者肺虚也。』临床肺脏发生病变也以出现气的生成不足和气机失调为主。肺癌患者极易气虚，出现体倦乏力、气短、自汗等症状。肺外合皮毛，又为娇脏，喜润而恶燥，易受外邪侵袭，尤其是燥易伤肺，燥邪易伤阴耗液，终致阴伤之变。肺癌临床特点也决定了气阴两虚为常见证候。肺癌多数发现时已经处于中晚期，部分患者长期嗜烟，热毒蕴蓄，日久伤阴；外感风、寒、燥、湿邪郁久均可化热，耗气伤阴；晚期肺癌患者往往出现营养摄入不足、正气不断消耗，日久极易耗气伤阴，尤以气阴两虚为多见。

肺癌目前多首选手术、放疗、化疗及生物治疗。肺癌发病隐匿，早期或可进行手术，多切除部分肺体，有形之肺体损伤肺阴亦亏。手术可伤及肺之气阴，放射线具有热毒的特征，放疗常致肺阴伤。肺癌患者免疫功能紊乱，易并发感染，尤其是抗生素广泛应用，导致阴虚的发生。

临床上，刘嘉湘对气阴两虚证的辨别和治疗也积累了丰富的经验，尤其继承了温病学派重视舌诊的特点。辨舌之润燥，可验津液之盈亏。如见肺癌患者舌质红或红绛，或有裂纹，苔少或光者，为阴虚内热；兼有咽燥、干咳者为肺阴亏虚；兼见口干、目眩、腰肢酸软者为肾阴亏耗。如见舌淡胖或有齿印者，则属肺脾气虚；另见舌偏红而体胖，有齿印者，当属气阴两虚之候。舌胖而苔腻者，为脾虚湿阻之证，或先投以燥湿之剂，或治以健脾化湿。

益气养阴方在四君子汤基础上加用养阴润肺之品，如天冬、麦冬、沙参、天花粉、百合等。临证中，根据气虚及阴虚的偏重又当有所变通。气阴两虚证若以肺阴虚为重，则重用南北沙参、天麦冬等；若以肺脾气虚为主，则可以用四君子汤酌加生黄芪、山药等。治肺的同时，要注意金水相生、补土生金等治疗的灵活应用，借五行生克制化之理而促进肺主气、主治节功能的恢复。

【辨病与辨证相结合】

刘嘉湘认为西医诊断已深入微观，但在宏观把握肿瘤患者的体质方面较为欠缺，通过辨证与辨病的有机结合，才能更好地治疗肿瘤。

肿瘤是一种具有独特病理表现与病理过程的疾病。因此，对于肿瘤的中医治疗，除在中医理论指导下进行辨证论治外，还可以根据疾病分期、病理变化、细胞类型、肿瘤转移等情况作为判断虚实的参考。如对未行化疗正气不虚者，在辨证的基础上，常酌情用石见穿、石上柏、白花蛇舌草、白英、七叶一枝花等清热解毒药，与夏枯草、生牡蛎、海藻、昆布、山慈菇等软坚散结药同用以加强祛邪抗癌之力，对正接受化疗或正气极虚者，清热解毒、软坚散结之品则应慎用或不用。在接受化学药物治疗时应健脾和降逆药物，往往可以减少化疗所致的胃肠道反应。酌情用益气补血、温补脾肾的方药，防止化疗对造血机能的损害，以利于化疗得以顺利进行而提高疗效。放射治疗出现阴津耗伤的热毒症状，应用养阴生津、清热解毒的药物，常可减轻不良反应，提高疗效。靶向治疗期间不建议应用活血药物，以防降低疗效。辨证与辨病相结合，使辨证更有针对性。

【针灸气功，皆可应用】

肿瘤临床中，中药的应用最为广泛。但是针灸和气功，包括情志调摄，对于正气的恢复都极为重要。刘嘉湘强调，针灸可有效治疗癌性疼痛，降低吗啡剂量。针灸对治疗常见的放化疗不良反应如外周神经损伤、胃肠道反应、失眠等方面也具有良好疗效。采用中药外敷治疗癌性疼痛、恶性胸腔积液、腹腔积液、局部肿块等都有内服中药难以替代的作用。以上外治法，可以减轻患者的胃肠道负担，可行性极高。气功疗法、太极拳可有效调节患者身体气血的运行，促进患者脏腑经络的功能恢复，均要积极使用。临证贵在守『扶正』大法，具体治疗方法可不必拘泥。

刘嘉湘『扶正治癌』的学术思想可以自成一体，主要是他深刻领悟了中医学的精髓，由此指导才能对肿瘤的发病提出与众不同的创新性认识。『以人为本』的诊疗体系实质上是对『生命至重』的最佳诠释；『调护正气』的扶正大法是保证肿瘤治疗中适度治疗，避免过度治疗的准则；扶正大法既定，则临床治疗自有法度，或内服，或外治，不一而足，但总以脾肾为重，辨证为要，如是达到祛邪不伤正，瘤去人存的理想效果。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)