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[中医理论] 温病泛论·温病的发病、病机与分类

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顺天道化 發表於 2017-7-29 17:55 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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自然界存在着风热、暑热、湿热、燥热、伏寒化温、温毒、疠气等温病的致病因素。但这些病因是否引起发病?在同样的环境条件下,为什么有人发病,而又有人不发病?温病发病的机制如何?温病的种类有哪些?对这些病种如何划分更有利于指导临床实践?本文谨就这些温病学的基本知识作一介绍。

【温病的发病】

温病的致病因素侵入人体的途径是口、鼻、皮毛这些人体与外界相通的体表器官、组织。但邪气是否能通过这些途径侵入人体,一旦侵入人体之后会发生哪种类型的温病,就涉及发病因素与发病类型的问题。

发病因素 温病的发病因素可以概括为体质因素、自然环境因素、社会因素三个方面。

体质因素 体质因素是指人体正气的充盛与否,抗邪能力的强弱,这是温病发病与否的决定性因素。〖素问遗篇·刺法论〗有『正气存内,邪不可干』的观点,明确指出了人体正气充盛,对外界致病因素的防御能力强,抗邪有力,则邪气难以干扰、侵犯人体。一般来说,在人体正气充盛的情况下,不容易受邪气侵犯而发生温病。

自然环境因素 自然环境是人类生存的依托。生存环境的优劣,直接影响着人类的生活质量,也与温病的发生与否密切相关。如环境优美,气候变化正常,则不易发生温病。而环境恶劣,气候变化反常,或暴冷暴热,或干旱淫雨,或空气污染,则极易导致温病发生甚至流行。

一年四季自然界的气候不同,不同的地区气候特点不同,也都直接影响着温病的发生和发病种类的不同。如夏季炎热多雨或江南水乡炎热潮湿,则易发生湿热病;而干旱季节或干旱地区则易发温热病。

社会因素 社会因素包括社会制度、社会的发达程度与科学技术水平等诸方面,对温病的发生也有着直接影响。古人云:『大乱之后,必有大疫』『大灾之后,必有大疫』。这就指出,如连年战乱或水旱灾荒,而又社会制度不完善及科学技术水平落后,对战后、灾后疾病的防治措施不力,就必然引起温疫的流行。

温病类型 温病的发病类型是指温病发生后,病变初起所表现出的症候类型。温病的种类虽多,但发病初期的临床症候,不外先见表证和初起即见里热证两种类型。一般来说,初起先见表证者,称为新感温病;初起即见里热证者,称为伏气温病,亦称伏邪温病。

新感温病 感而即发的温病,称为新感温病。也就是说,感受邪气当时就发病。因邪气首先侵犯体表,故新感温病的临床特点是初起先见发热,微恶风寒,脉浮数等表证症状,继而再由表入里,由浅入深。因其初起有一个明显的表征过程,病位浅而病势轻,对人体损害尚轻浅,若及时采取措施,治疗亦较容易,预后多较好。这类温病如风温、湿温、温燥、冬温等。

伏气温病 伏而后发的温病,称为伏气温病。也就是说,因为伏气温病的发病特点与其发病季节的气候特点(主气)不相符(如春温发于春季,而初起即见里热炽盛证;伏暑发于秋、冬,而初起即见暑湿内蕴之证),所以古代一些医学家认为,这类温病的发病特点是感受邪气的当时并不发病,邪气伏于体内,过一段时间后,伏邪自内而发(伏邪自发);或伏邪由外感时令之邪所诱发(新感诱发)。因其以伏邪为主而发病,因此伏气温病的临床特点是初起即见高热,口渴心烦,舌苔黄,脉数等里热证症状。或虽兼见表证而呈表里同病,但仍以里热为主,表证短暂而轻。因其热邪伏于里,未发病之先已有伤阴趋势,发病之后,热势燎原,伤阴更甚,故伏气温病往往来势迅猛,病情深重,且病程长。这类温病如春温、伏暑等。从临床实践来看,不论是新感温病还是伏气温病,均须按温病的辨证纲领辨治,而不必拘于其新感与伏气之别。

【温病的病机】

温病病变的机制,总括来说,是各种温病的致病因素侵袭人体后,正邪相争,从而扰乱了人体的正常生理功能,导致人体动态平衡的破坏,出现脏腑功能失常,气血阴阳失调的病理性改变。由于致病因素有别,侵袭人体后所造成的病种各异,其具体病变机制及临床表现也就有所不同,这些内容将在温病的辨治中再具体介绍。

【温病的分类】

温病种类繁多,临床表现各异,因而其辨治也有所不同。临床上,为了执简驭繁,更便于对各种温病进行诊断、鉴别诊断及辨证论治,就有必要按某些共性对其进行分类。温病的分类方法一般有三种:一是按病名分类;一是按发病类型分类;一是按病变性质分类。

按病名分类 由于四时气候不同,致病因素有别,发生于不同季节的温病的临床表现及发展变化规律也有所差异。古代温病学家以发病季节为主,把各种温病在加以『温』字的前提下,分别命以不同名称,作为对温病进行分类的一种方法。这些名称中,有以季节命名的,如春温、冬温;有以季节之主气(气候特点)命名的,如风温、暑温、湿温;有以季节与其主气结合命名的,如秋燥(温燥)。另外,也有以病变特点及流行特点命名的,如温毒、温疫;还有以其伏而后发命名的,如伏暑。现将几种常见温病病名的概念及其特点分述如下。

风温 发生于春季的新感温病。因感受风热邪气而致病,初起先见发热,微恶风寒,头痛,咳嗽,口微渴,无汗或少汗,舌边尖红,苔薄白,脉浮数等肺卫表证的临床表现。继而由表入里,深入发展,可传入肺、胃、大肠气分,亦可逆传心包,深入营分。如西医学中的流行性感冒、急性支气管炎、大叶性肺炎、休克性肺炎等。

春温 发生于春季的伏气温病。因其初起即以里热为主,与春季的主气不相符,古人认为是冬季感寒,伏寒化温,春季自内而发或由新感诱发。初起即以里热证为主,或发于气分,或发于营分。进一步发展可致痉厥、出血,甚至耗损真阴而致亡阴液脱,来势凶险,病情严重。如西医学中的重型流感、流行性脑脊髓膜炎等。

暑温 发生于夏季(夏至到处暑期间)的新感温病。因夏季或炎热干旱,酷暑炎炎;或炎热多雨,湿热熏蒸,故暑温又有暑热病与暑湿病之分。①暑热病:是感受暑热邪气引起的,以里热证为主的暑温病,属温热病范畴。②暑湿病:是感受暑湿邪气引起的,以里湿热(热重于湿)为主的暑温病,属湿热病范畴。在暑温病中,无论是暑热病还是暑湿病,均发病急骤,病情较重,多见窍闭神昏、动风、出血之证。若暑温病出现动风证候,则又称为暑风或暑痫。如西医学中的流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病等。

由于夏季气候炎热或湿热熏蒸,所以发生的温病病种亦多,除暑温外,还有一些其他暑病,择其常见者简介如下。①冒暑、暑咳:冒暑,是夏季偶然感受暑热或暑湿邪气引起的病变。其病变部位在口、鼻、皮毛与肺, 病位浅而病情轻,一般仅见发热、恶寒、头晕等临床表现。如有咳嗽见证,则又称暑咳。如西医学中的夏季感冒或上呼吸道感染。②中暑、暑厥:夏季在烈日或高温下作业,暑热邪气卒中人体,而致高热,突然昏倒,不省人事者,称为中暑。若中暑而又见四肢厥逆者,称为暑厥。如西医学中的中暑、中暑性休克。③暑秽:暑湿秽浊之气卒中人体,而致发热,头痛烦躁,胸脘痞闷,甚则神昏的病证,是中暑的另一种类型。④暑瘵:暑热或暑湿邪气侵袭于肺,损伤肺络,而致咳吐痰血或骤然吐衄,口鼻涌血的病证。因其多发于夏季,又状似痨瘵(肺结核),故名『暑瘵』,但其与痨瘵的病因、病机、治法均迥然不同。如西医学中的肺出血型钩端螺旋体病。

湿温 发生于长夏季节的新感温病。因感受湿热邪气而致病,初起见恶寒发热,身热不扬,身重脘痞,舌苔白腻,脉濡等临床表现,以脾胃为病变中心部位,导致水液代谢失常,病程长,缠绵难愈。如西医学中的伤寒、副伤寒及其他沙门菌属感染的疾病、钩端螺旋体病、急性期血吸虫病等。

秋燥(温燥) 发生于秋季的新感温病。因感受燥热邪气而致病,初起先见肺卫表证,并有燥伤肺津之特点,进而可伤及胃肠津液,一般病势轻浅,病程短而易于痊愈。如西医学中的上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎等。

伏暑 发生于秋、冬季节的伏气温病。因其初起即见暑湿病的临床表现,与秋、冬季节的主气不相符,古人认为是夏季的暑湿邪气内伏,至秋、冬季节由时令之邪所诱发,故称之为『伏暑』。本病初起多见表里同病(卫气同病或卫营同病),进而发展为暑湿或暑热诸证,每多深入营血,导致窍闭神昏之重证,起病急骤,病势深重且缠绵难愈。如西医学中发于秋、冬季节的流行性感冒、流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病、伤寒、流行性出血热等。

冬温 发生于冬季的新感温病。因冬季气候反常,应寒反温,人体感受风热邪气而致病,其病变及证治与风温同。

温毒 因感受温热毒邪而引起的,具有传染性的新感温病。除一般温病见证外,又有局部红、肿、热、痛,甚或溃烂的特点。温毒是一类温病的总称,它包括痄腮(流行性腮腺炎)、大头瘟(颜面丹毒)、烂喉丹痧(猩红热)等病。

温疫 因感受疠气之邪所引起的,具有强烈传染性的新感温病。温疫是一类温病的总称,包括传染性极强,造成大流行的重型流感、疫痢、霍乱、鼠疫等。

除上述病名外,温病的其他病名亦很多,如疟疾、黄疸以及痢疾等,此不一一列举。

关于温病的病名,历代温病学家的说法不尽相同,对每一个病名的界定也不完全一致。因而就难免有一病数名(如伏暑,又名晚发、秋温、冬温),或名同而病异(如冬温,既指发于冬季的风温病;又有人指冬季而发的伏暑病)的混乱现象。应该说,温病的每个病名,一般能涵盖该病的发生发展规律,对临床治疗有参考作用,他在历史上曾起过积极作用,作为温病的一种分类方法,也有一定的意义。但总起来看,病名分类这种分类法,没能更好地突出『证』,即证候的概念。温病虽然种类繁多,名称各异,但从病变性质来看,不外温热病与湿热病两大类,依此归类,则对温病的临床辨证论治更具指导意义。因此,本文仅将温病的病名作一概括介绍,而其辨治方法,则按温热病与湿热病分类。

按发病类型分类 即根据温病有感而即发,初起先见表证者;有邪气伏而后发,初起即见以里热证为主者这种临床特征,而将温病分为新感温病与伏气温病两类。这种分类方法,旨在说明温病初起的发病类型,『证候』的概念亦不够突出。新感温病与伏气温病虽初起发病类型不同,究其病变性质,亦不外温热病与湿热病两类。

将按发病类型分类与按病名分类这两种分类方法联系起来看,属新感温病的有风温、暑温、湿温、秋燥(温燥)、冬温、温毒、温疫等;属伏气温病的有春温、伏暑等。

按病变性质分类 温病的名称虽多,发病的类型虽有不同,但从其致病因素及其临床表现来看,其病变性质不外温热病与湿热病两大类。因感受温热邪气而发病,具有起病急、传变快、变化多、热象偏重、易伤津液等特点的称为温热病;因感受湿热邪气而发病,具有身热不扬、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常、病势缠绵难愈等特点的称为湿热病。

将按病变性质分类、按病名分类与按发病类型分类三种分类方法联系起来看,属温热病的有风温、春温、暑温(暑热病)、秋燥(温燥)、冬温、温毒、温疫(因温热性疠气而致病者)等;属湿热病的有暑温(暑湿病)、湿温、伏暑、温疫(因湿热性疠气而致病者)等。

在三种分类法中,以按病变性质分类的方法最能概括温病的全貌,并最能反映出不同温病的性质及临床特点,而且能突出『证候』的概念,便于掌握两类不同性质温病的发生发展规律,从而执简驭繁地对温病进行辨治。(刘景源 王庆侠)

(责任编辑:高继明)

道德经 發表於 2025-4-18 21:58 | 顯示全部樓層
《温病发病机理与分类体系刍议》

温病之学,肇端《内经》,发皇仲景,至明清始成体系。今就温病发病机理与分类要义,分而论之。

一、发病三要素辨微
《灵枢·百病始生》言:"风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人",此乃温病发病之枢要。细析之:
1. 正气存亡为机要
《伤寒论》"血弱气尽,腠理开"之论,实开体质学说之先河。今人分阴虚、阳盛、痰湿三型体质,尤以吴鞠通"温邪上受,首先犯肺"之说,明示肺卫不足者首当其冲。

2. 六淫化温有常变
王孟英《温热经纬》详辨四时异气:春令风温必兼厥阴风木,长夏暑湿必参太阴湿土。今观之,现代气候异常致戾气频仍,实为古人未及备载之变局。

3. 社会戾气新解
吴又可《温疫论》"戾气说",今可引申为环境污染、人口流动等现代致病因子。昔年"非典"之流行,恰证此理。

二、病机传变精义
叶天士"卫气营血"四层辨证,实含时空二维:
1. 横向传变
邪从口鼻入,有"肺→胃→肠"三焦传变之路。薛生白《湿热病篇》尤重膜原学说,补叶氏之未备。

2. 纵向深入
"卫之后方言气,营之后方言血"(《外感温热篇》),此乃由阳入阴之机。王孟英增"血之后方言髓"一语,启后世伏邪理论。

三、分类新诠
传统二分法虽简,未尽其详。今参合诸家,别为五类:
1. 时令温病(新感)
风温(春)
暑温(夏)
湿温(长夏)
秋燥(秋)
冬温(非时之暖)

2. 伏气温病
源于《内经》"冬伤于寒,春必病温"说,柳宝诒《温热逢源》辨之最详。

3. 疫疠温病
可分:
温热疫(大头瘟)
湿热疫(霍乱)
燥热疫(白喉)

4. 杂气温病
含现代所谓过敏性疾病、放射病等。

5. 兼夹温病
如温疟、温毒发斑等特殊证型。

四、临证指南
分类之要,在于执简驭繁:
1. 新感重表里传变
2. 伏邪察热象深浅
3. 疫疠辨传染特性
4. 杂气求特异病因
5. 兼夹明主次轻重

结语:
温病之学,贵在知常达变。今人当承古贤法度,参以西学新知,于临床中验之、悟之、广之。然万变不离其宗,终以"辨证求因,审因论治"为圭臬。学者若能于此中三昧,则临证自可左右逢源矣。

(全文798字)

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