杜建談中醫證型研究

辨證施治是中醫學的核心內容，證型一直是歷代醫家探討的重點。本文將福建省第二人民醫院杜建教授對中醫證型的研究介紹如下。

【中醫證型研究的特點】

證與病密不可分

經過長期的臨床與實驗研究，杜建認爲證實質的研究應與病的研究有機結合。證不是孤立的症狀，也不是孤立的症候群，而是概括了產生病的各方面的因素和條件，是病因作用於人體之後產生的病理生理反應狀態，與病密切相關。因此，證的研究應以病爲基礎，不能脫離病而單純去研究證的實質。如消化性潰瘍的脾虛證與慢性腎小球腎炎的脾虛證病理組織的變化、生理功能的紊亂以及相應的生化或分子水平的改變，血流動力學的改變和免疫功能的改變等都不相同，其脾虛證的表現也必然不同。所以，證的研究應在辨病的前提下進行，證與病不能脫離。

共性與個性的辨證統一

杜建認爲證實質研究應注重證的共性與個性的統一。證的共性是指不同疾病中相同證型所共有的客觀指標，它是疾病的內在聯繫的反應，也是中醫學整體觀的具體體現。在證的共性客觀化研究方面，目前已取得很大進展。如脾虛證、腎虛證、心陽虛證、血瘀證等一些常見證的客觀指標已有了一般性的概念。證的個性是指不同病的相同的證，除具共性外，還具有與該病密切相關的特殊反應，即各自特性的客觀指標。這即是不同病相同證之間的差異，證實質研究應堅持微觀與宏觀的統一。

證的微觀與整體研究

杜建應用分子生物學方法對腎的實質、活血化瘀理論及中藥抗衰老機制進行了研究，以探討這些理論和分子機制。如發現腎陽虛證和下丘腦室旁核促腎上腺皮質激素的mRNA表達受抑有關；痰濁瘀血狀態與病理性代謝產物積聚有關，繼而分泌某些細胞或體液因子刺激基因異常表達，引起細胞異常增殖；活血化瘀藥能在細胞和基因水平發揮干預作用；部分中藥抗衰老機制是通過改善老年人的DNA修復能力、調控基因增強編碼抗氧化酶的mRNA表達水平。從病理生理學、分子生物學、細胞學、免疫學等角度來闡明證的微觀實質固然有利於克服對證的籠統直觀的認識，促進中醫現代化進程。但過度強調微觀研究的重要性，甚至完全微觀化，就會使證實質研究脫離整體。如單憑纖維胃鏡檢查結果來判斷胃陰虛，或單憑血流動力學指標判斷血瘀，而不考慮整體神色形態及四診所得，而將部分實驗檢查結果絕對化，只重數字分析和病理模型，則有可能使研究走向另一個極端，從而失去傳統的整體觀優勢。

【中醫證型與衛氣營血及三焦辨證】

證的實質研究誤區

杜建指出，在證實質研究中存在著盲目地追求指標以及指標的新與多，缺乏針對性及與中醫理論的有機融合的問題。目前，幾乎只要西醫出現的實驗指標在中醫證研究中均得到應用，但若不尋求中醫理論本源，不全面理解現代醫學知識，生搬硬套，那麼一切先進的指標，也只能淹沒於證的汪洋大海之中，對於闡明證的實質無多大益處。

因此，在中醫證型研究的過程中，杜建強調溫病的衛氣營血辨證和三焦辨證的綜合運用。他認爲衛氣營血辨證從淺深不同層次將溫病主要證候歸納爲衛分證、氣分證、營分證、血分證四類，有提綱挈領的作用。從橫的方向揭示了證型發展變化的規律性，主要反映營衛氣血的功能失常及其實質損害，涉及相關臟腑的功能失常；三焦辨證從縱的方向闡明溫病的發生發展及傳變規律，即溫病初、中、末三期的病機變化，及自上焦至中焦、下焦的傳變規律，重點揭示三焦所屬臟腑的功能失常及其實質損害。

三焦辨證的臨床應用

杜建在臨床實踐中非常重視運用三焦辨證，如治療病毒性心肌炎，初起以發熱、咽痛、心悸爲主，後因胸悶、心悸、氣短症狀不減而就診。患者起病是因勞累與外感共同作用所引起，屬病之初期，而就診時，隨著病邪由表入里的發展，病情逐漸加重，已至病的中期，西醫診斷爲病毒性心肌炎。中醫診斷則根據主症胸悶、心悸，兼症短氣，結合舌脈、體徵及各項檢查指標的提示，診爲心悸，採用三焦辨證，病屬邪犯上焦之痰瘀阻絡，以小陷胸湯合活血化瘀、益氣養心之品配合西藥作中西醫結合治療，使疾病最終治癒，各項檢查經動態觀察恢復至正常水平。

衛氣營血辨證的運用

熱瘀動物模型的建立 溫病急性熱瘀證作爲溫病的一個獨特證型，實際上包括了許多重症感染性及傳染性疾病，在臨床上只要是發熱伴有血瘀徵象（宏觀和微觀）的一類疾病皆是溫病急性熱瘀證的證治範疇。因此，正確認識這些疾病在微觀上的病理變化及其導致這些變化的病理產物，是有效治療急性熱瘀證的關鍵所在。杜建既往實驗研究表明，腫瘤壞死因子（TNF）參與了感染性及傳染性疾病的發熱和介導體內血瘀形成，能反映發熱和血瘀的關係，符合溫病急性熱瘀證既有熱毒熾盛，又有瘀血形成的病理特徵，而且其體內濃度與病情輕重有著明顯的正相關。課題組採用大腸桿菌內毒素造模的方法，建立了氣——營傳變證的家兔病理模型，病理進程及症狀表現與傳統中醫理論相關性較高。當模型兔進入營分階段時，腦脊液乳酸脫氫酶（LDH）活性明顯升高，提示中樞神經系統實質細胞已受損害，爲熱入營分、擾亂心神的病理基礎，在血液學及血液流變學方面的表現以高凝高黏爲主，同時存在著纖溶系統的代償性激活，可能預示著彌散性血管內凝血即將形成，揭示了營分血瘀的病理實質。該動物模型對溫病證型客觀化、系統化方面都是有益的，有利於進一步推動溫病急性熱瘀證的實驗和臨床研究。

衛氣營血辨證與慢性肝炎 對於慢性病毒性肝炎，目前臨床多從肝鬱脾虛立論，因爲此類患者臨床多見脅肋脹痛、噯氣、食少、腹脹、便溏等典型肝鬱脾虛證的表現，治療時也多以疏肝解郁爲主。杜建認爲慢性病毒性肝炎臨床有比較多的症狀難以簡單地歸納爲肝鬱脾虛證，在治療時一味地使用疏肝解郁法，往往較難取效。臨床上慢性肝病過程中患者可有夜熱、心煩不寐、頭暈、皮下斑點、齒衄，或有黃疸等症，前部分症狀雖說與經典的營血分證治有一定的出入，但可概括爲血分有熱，使用紫草、茜草、旱蓮草、生地、丹皮、遠志、茯苓、白朮等類藥物，療效較佳。而對於黃疸的治療，自仲景以來均宗『黃家所得，從濕得之』『治濕不利小便，非其治也』，所以化濕、利小便爲臨床治療黃疸的宗旨。但近年來的研究表明，停留於氣分的治療對部分黃疸患者療效尚可，而對黃疸較爲嚴重的患者的療效卻欠佳，而採用赤芍、生地、生大黃、玄參、丹皮類藥物清熱涼血，效果較好。目前對此類黃疸的病因病機的認識已從先前的肝膽濕熱、脾胃濕熱擴展到了濕熱阻於肝膽脾胃，病程日久，濕邪留於肝膽脾胃，熱邪入血分而發黃疸。總之，在治療病毒性肝炎的過程中，以衛氣營血的辨證精神爲指導，認識到病毒性肝炎的病因是溫邪夾濕爲主。其中濕邪由表入里或由口而入，多停留在肝膽、脾胃；而溫邪由表入里，多停留在營血。治療時應以清熱涼血爲主，化濕爲輔。

目前中醫辨證分型尚缺乏客觀指標，用現代科學方法研究中醫證的實質雖然取得了一定成果，如腎陽虛證患者有24h尿17－羥含量降低，脾氣虛證患者常有尿中木糖排泄量減少。但這類特異性強、敏感度高的指標發現尚少。再者，證本身就是機體各部分對病邪反應的綜合表現，機體各部分的反應及相互間的關係變化錯綜複雜，不可能用單一指標來做定性、定量、定位說明。只有各指標研究結果不斷綜合分析比較，才有可能篩選並確定出特異性強、敏感度高、重複性好的定性、定量、定位的客觀指標。目前，中醫辨證分型在尚缺乏客觀指標的情形下，如何在中醫範圍內儘可能使中醫辨證標準化、規範化，杜建認爲，量化辨證是解決存在問題的方法之一。

（責任編輯：高繼明）