小便失禁治验

小便失禁。

肾虚不固，阴阳两虚。

补肾固摄、滋阴益阳。

熟地24克，山芋12克，山药15克，茯苓15克，金樱子15克，芡实15克，仙茅15克，仙灵脾15克，巴戟天15克，合欢皮15克，石菖蒲15克，益智仁15克，乌药10克，桑螵蛸10克。5剂。水煎服，每日1剂。

尿有感觉，但不能控制，腰膝酸困好转。患者颇为欣喜，第一次服药后感觉有尿意，信心备增。进一步追问病史，唯觉小腹肛门下坠明显，全身乏力，动则为甚，舌脉同前。考虑本症不仅肾气不足，脾肺之气亦虚弱，故治疗除补肾固摄外，更加益肺健脾。处方：生黄芪30克，党参30克，黄精15克，白术20克，山芋12克，山药30克，茯苓20克，金樱子10克，芡实15克，仙灵脾15克，巴戟天15克，益智仁15克，石菖蒲15克，乌药10克，桑螵蛸10克，白芍15克，炙甘草10克。10剂。水煎服，每日1剂。

身体无任何不适，小便基本正常，间有尿后余沥不净。患者以家中多事，煎药不便。嘱其以补中益气丸善后，早晚各服1丸。随访至今，情况良好，多年痼疾，竟获痊愈。

〖诸病源候论·小便不禁候〗曰：『小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。』初诊时用六味地黄丸合二仙汤补肾固摄，阴阳并调，水陆二仙丹合缩泉丸固涩缩尿。但小便的排泄，除了肾的气化外，尚须依赖肺的通调和脾转输。肺主气，能通调水道，下输于膀胱，肺虚治节失司，则膀胱不约；脾主运化，职司转输水液，脾气不足，中气下陷，水液无制而自遗；肾主水，其气下通于阴，肾虚下寒，不能温化水液而尿自遗。因此小便不禁与上焦肺、中焦脾、下焦肾的功能活动均密切相关，三脏功能衰退，失于固摄，不能约束膀胱与尿道，则小便失禁。故〖类证治裁·闭癃遗溺〗中曰：『夫膀胱仅主藏溺，主出溺者，三焦气化耳。』『小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦气化之病也。』并强调『治水必先治气，治肾必先治肺』的论点。〖金匮翼·小便不禁〗也说：『脾肺气虚，不能约束水道而病为不禁者，〖金匮〗所谓上虚不能制下者也。』所以本证治疗二诊转为肺、脾、肾三脏同治，彼此兼顾，收效较捷。其次本证重用固涩缩尿方药，标本兼顾。缩泉丸温肾祛寒、缩尿止遗；水陆二仙丹补肾涩精、固摄小便；桑螵蛸温补肾阳、固脬止遗；补骨脂补肾助阳、涩遗止泻；山茱萸补益肝肾、收敛固涩，〖医碥·卷三杂症〗称：『老人尿不节，山茱萸一味最妙。』至于方中用白芍，合炙甘草为芍药甘草汤，尚能解痉，可调整恢复膀胱括约肌之功能。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《小便失禁证治发微——从三焦气化论治遗溺》

小便失禁一症，古称"遗溺"，其病机正如《诸病源候论》所言，本乎肾气虚冷。然细究临床，实系三焦气化失司之候。本案治疗过程，恰体现中医整体观与辨证论治之精髓。

初诊着眼于下焦，以六味地黄丸合二仙汤为底方，暗合"壮水之主以制阳光"之旨。熟地、山茱萸、山药三补配伍茯苓三泻，补而不滞；更佐仙茅、仙灵脾、巴戟天温补肾阳，正合张景岳"善补阳者，必于阴中求阳"之训。水陆二仙丹（金樱子、芡实）与缩泉丸（益智仁、乌药、山药）同用，既固下元又助气化，故初服即效。然患者小腹下坠、动则乏力之症未除，显系中上二焦气陷之候。

二诊转从肺脾肾三脏同治，尤重补中益气。生黄芪、党参、白术并用，取李东垣补中益气法；黄精润肺健脾，与山药相伍，暗含"培土生金"之机。更妙在保留温肾固涩诸品的同时，加白芍、炙甘草酸甘化阴，既防温燥伤阴，又助收敛固摄。此正应《类证治裁》"治水必先治气"之论，通过补益脾肺之气以助下焦气化，较之单纯温肾更胜一筹。

本案启示有三：其一，遗溺虽以下焦不固为主证，然不可忽视中上二焦。《灵枢·口问》云："中气不足，溲便为之变"，本案二诊加用大剂补中益气药后效显，即是明证。其二，固涩法当分层次：桑螵蛸、益智仁偏温涩，宜于肾阳不足；金樱子、芡实偏收涩，适于精关不固；而山茱萸兼具补敛之功，尤宜老年肾亏，故《医碥》独赞其功。其三，三焦气化贵在协调，最终以补中益气丸善后，正是通过升提中气以助下焦固摄，此即"下病上取"之妙用。

要之，治遗溺当明三焦相资之理：肺为水之上源，主通调水道；脾为水液枢机，主转输运化；肾为水之下源，主蒸腾气化。三脏协同，方能维持水液代谢之常。本案由单治下焦到三焦并调，由单纯固涩到补气固涩兼施，充分体现中医辨证论治之精微，堪为临床范式。