暖肝散寒法治痛经

正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，在功能上随雌激素水平而有明显变化，临床患者多表现为剧烈痛经。笔者习惯于从肝经入手，治疗此病。今举以吴茱萸汤加减治疗子宫内膜异位症痛经一例，具体如下：

患者，女，35岁。初诊时间：2017年2月28日。患者自述经前期及经期剧烈腹痛一年余。痛时有如大锤锤击，痛不欲生。伴头痛，畏寒肢冷，下腹坠胀，倦怠乏力，眼干，月经量少，色暗，有血块。曾被多家医院诊断为子宫内膜异位症。口服镇痛药稍有缓解，但是病情反复，效果不佳。查见舌胖大、尖红、苔腻。脉寸浮弦，关尺沉弦有力。

诊断：痛经（肝寒气滞）。

方药：吴茱萸汤合金铃子散合方加减：吴茱萸10克，生姜20克，党参15克，黑附子12克，大黄10克，炮姜15克，元胡30克，川楝子30克，白芍25克，小茴香25克，升麻10克，香附15克，防风10克。颗粒剂，7剂。水冲服，早晚各1次口服。

2017年3月13日二诊：服药后疼痛明显缓解，其余症状亦缓解，胃脘偏胀，腹部坠胀消失。舌胖大、舌质暗、舌苔薄白、舌尖红已经消失。左寸关尺脉同前，右关脉沉细。上方去升麻，防风，炮姜，加茯苓25克，熟地15克，生大黄易酒大黄10克。7剂。

2017年3月21日三诊：诸症缓解，腹痛基本消失。舌胖大，淡润齿痕，脉沉无力。邪气渐退，正虚之像已现。调整处方为吴茱萸汤加减：吴茱萸10克，党参15克，香附15克，当归15克，黑附子15克，肉桂10克，杜仲15克，小茴香25克，乌药20克，炮姜15克，茯苓25克。7剂。水冲服。

笔者认为先有肝寒，而后肝阳不能升发，郁而气滞，气滞日久，血脉不利，变生瘀血，发为痛经。『干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。』（王波 辽宁中医药大学附属三院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

【医案评析】本案以暖肝散寒法治疗子宫内膜异位症痛经，深得肝经虚寒证治要旨。患者经前腹痛如锤、畏寒肢冷、经血色暗夹块，显系厥阴肝经寒凝气滞之候。《素问·举痛论》云："寒气入经而稽迟，泣而不行"，肝主疏泄而司血海，寒客肝脉则气血凝涩，发为痛经。

吴茱萸汤合金铃子散为的对之方。吴茱萸辛热入肝，配生姜温中散寒，佐黑附子增强温阳之力，正合《伤寒论》"干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之"之旨。妙在大黄与附子同用，取"温下"之法，既除寒积又防燥热；元胡、川楝子（金铃子散）疏肝活血，与白芍柔肝相伍，刚柔相济。小茴香、香附直入肝经，升麻、防风升阳散郁，组方严谨，标本兼顾。

二诊症状改善而见胃胀，乃中焦阳气未复之象。去升麻、防风防其升散耗气，正体现"效不更方"而随证微调的辨证思维。此案启示：子宫内膜异位症痛经属寒凝血瘀者，当重视肝经调治，温通之法非独针对胞宫，更需调理整体气机。惟需注意，阳虚患者长期服用温热药，当佐以滋阴之品以防燥伤阴血，后期可考虑合用二至丸等方巩固疗效。